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Collet L.等采用无监督聚类分析和空间转录组学方法探讨在乳腺小叶癌瘤内和瘤间的异质性。该研究团队共收集了15例临床病理和随访数据齐全的原发性ER+/HER2-乳腺浸润性小叶癌冷冻肿瘤组织样本。首先基于HE染色切片，采用手工标注特异性形态学结构特征（如正常乳腺导管、脂肪组织、血管），并采用机器学习技术在单细胞水平标注肿瘤细胞和间质细胞。采用非负矩阵分解（NMF）方法基于具有显著性和空间性表达差异的基因进行层次类聚分析，进而根据聚类相互作用的数量和类型评估每个样本内的空间异质性和肿瘤簇构成。同源联系（homo-contacts）被定义为属于同一类群肿瘤簇之间的相互作用，异源联系（hetero-contacts）指来自两个不同类群的肿瘤簇之间的相互作用，研究者进一步分析了同源联系和异源联系数目与肿瘤复发的关系。研究结果显示：在纳入分析的15例小叶癌患者的中位年龄为60岁，肿瘤分期53%为T1，47%为T2/T3，40%患者存在淋巴结转移，核级大部分为2级（93%），4例（27%）出现肿瘤复发。基于人工标注、机器学习和像素点分类，在15个小叶癌样本中共鉴定出45个肿瘤簇，每个样本中存在中位肿瘤簇数目为3。如下图图例所示，该样本显示了2个不同的肿瘤簇（绿色和紫色），另外还存在对应于脂肪（橙色）和血管组织（黄色）的细胞簇。类聚分析结果显示，46%（21/45）和43%（19/45）肿瘤簇分别存在雌激素反应晚期和雌激素反应早期基因特征富集。在所有的样本中至少存在1个肿瘤簇可富集到1个或2个与雌激素反应相关的基因特征；28%（13/45）肿瘤簇可富集到氧化磷酸化相关特征；此外，27%（12/45）肿瘤簇还可富集到与上皮-间质转化过程的基因特征。在瘤内空间异质性方面，各肿瘤簇间同源联系和异源联系的数目与临床病理特征和转归无显著相关。值得关注的是，在肿瘤复发的患者的肿瘤簇间异源联系的数目稍高于无复发患者（p=0.08）。李梅（中山大学肿瘤防治中心）：本研究首次采用空间转录组测序方法探讨并证实了乳腺小叶癌存在瘤间和瘤内异质性。基于空间转录组学技术和机器学习高精度标注肿瘤簇的方法揭示了瘤内不同肿瘤簇间生物学和分子特征各异，突显了对小叶癌肿瘤亚克隆和肿瘤内异质性后续进行大样本分析以鉴定多维度治疗靶点的必要性，以便验证本研究的发现。我们知道有部分的早期乳腺浸润性小叶癌患者接受系统治疗后，即便在确诊的20年后仍可出现复发。Fimereli D.等通过回顾性小样本多中心研究分析配对的原发和转移性小叶癌分子特征，试图破译小叶癌肿瘤远处转移过程中的演化特征及其内在的异质性。本研究纳入38例转移性小叶癌患者，共收集99个包含原发灶和转移灶配对的石蜡包埋组织标本及患者相应的临床病理数据。基于低覆盖全基因组测序（low-coverage whole-genome sequencing）进行体细胞拷贝数变异（CNAs）分析；采用拷贝数树型算法（Copy-Number Tree Problem algorithm）整数线性规划程序进行系统发生树构建研究。 研究结果显示，存在多个转移灶的患者中（图A所示），48%患者表现较晚的肿瘤演化分歧（late divergence，即肿瘤的转移亚群与原发灶在分子特征上分离），而这些转移灶的分子特征却又是与原发灶是显著相关的；如图B所示，52%患者显示较早的肿瘤演化分歧（early divergence）；图C显示具有多个转移灶的样本，转移亚群可汇聚于同一分支，提示它们来自共同的“转移前体”。在拷贝数变异分析方面，小叶癌的原发灶和转移灶具有大多数共同的驱动基因拷贝数变异，其中包括了CDH1、TP53、RB1缺失，MY、CCND1、ZNF217扩增，表明肿瘤演化可导致早期复发或转移。转移灶特有的驱动基因拷贝数变异包括FGFR2、PTEN缺失和AKT2、ZNF217、EGFR扩增。30%小叶癌患者原发灶-转移灶遗传距离为负值（见下图A），提示该部分患者转移灶的拷贝数变异减少，表明肿瘤演化减速，这些患者大部分存在新发转移病灶（见下图B），且转移部位常见于肝和骨（见下图C）。王超（中山大学附属第六医院）：该研究采用基于体细胞拷贝数变异的肿瘤系统树构建分析转移性小叶癌的肿瘤演化过程，提示了乳腺小叶癌的远处转移播散过程本身存在着异质性。我们注意到研究发现原发灶-转移灶的阴性遗传距离与转移是否新发及转移部位有关，这表明了不同的肿瘤演化模式和生物学特征的变化可能影响着小叶癌转移事件的发生。 （2）关于乳腺小叶癌与CDH1/E-cadherin
约65%乳腺浸润性小叶癌表现为CDH1失活。作为一种抑癌基因，CDH1编码的E-钙粘蛋白（E-cadherin）表达缺失在临床病理工作中可作为小叶癌的诊断标记。然而，约15%具有典型浸润性小叶癌形态特征的肿瘤仍可能缺乏CDH1突变，同时保留着E-cadherin的阳性表达，该部分肿瘤的分子及表观遗传学特征仍待探索。Derakhshan F.等通过对341例原发性浸润性小叶癌测序数据的回顾性分析，筛选出23例CDH1野生型的浸润性小叶癌病例，临床病理及体系突变特征结果如下图A所示。65%为经典型浸润性小叶癌，87%表现为ER+/HER2-，除存在高频PIK3CA（39%）和p53突变（22%）外，在该部分缺乏CDH1体系突变的病例中，56%（18/23）存在CDH1启动子甲基化并通过后续的甲基化特异性PCR（MSP）和亚硫酸氢盐测序得以证实。另一方面，聚焦与上皮粘附功能相关的重要基因（505 gene）进行分析，研究团队筛选出AXIN2基因功能缺失可能是潜在导致缺乏CDH1突变的小叶癌上皮细胞失粘附的原因。通过体外实验采用siRNA转染MCF-7乳腺癌细胞下调AXIN2能显著促进乳腺癌细胞的迁移、提高细胞活性并上调CCND1和NFATC1的表达。王睿（中国医科大学附属第四医院）：85%乳腺浸润性小叶癌存在CDH1突变，如何解释尚存的15% CDH1野生型却具有典型浸润性小叶癌形态特征的肿瘤呢？本研究结果指出CDH1野生型的浸润性小叶癌失粘附的形态学表现可能是由于CDH1启动子甲基化所导致的，进而可能影响与上皮细胞粘附功能相关的基因（如AXIN2等）表型。后续可通过全基因组测序方法进一步描绘该类肿瘤的分子变异特征，CDH1甲基化影响上皮细胞粘附功能的上下游机制也仍有待进一步探索。乳腺癌组织学分型（非特殊类型浸润性癌NST vs. 浸润性小叶癌ILC）是否影响患者内分泌治疗决策？Hills RK.等开展了一项基于患者个体数据的meta分析，基于组织病理学和E-cad表达情况，比较芳香化酶抑制剂和他莫昔芬在激素受体阳性的NST和ILC患者获益情况。研究团队收集来自BIG 01-98, TEAM, ATAC三项随机临床研究的患者个体数据（n=7415）。研究者首先分别通过形态学和E-cad阴性表达比较两种方法在诊断ILC的差异，如下图结果显示：基于形态学诊断小叶癌的比例高于基于E-cad阴性表达的方法（12-16% vs. 9-15%），两者在鉴别NST和ILC的一致性分别为80%和50%。E-cad阴性表达在诊断小叶癌的敏感性和特异性均较低。生存分析结果显示，ILCs较NSTs具有更高肿瘤复发风险（HR=1.27, p=0.006）；E-cad阴性患者较E-cad阳性患者也具有更高肿瘤复发风险（HR=1.36, p=0.0005）。如下图所示，与以往研究结果（EBCTCG）类似，与他莫昔芬相比，芳香化酶抑制剂在降低整体激素受体阳性乳腺癌复发风险方面存在优势，但无论是通过形态学还是E-cad阴性表达区分的NST或ILC，尚无证据表明两者对不同内分泌治疗药物获益存在差别。王睿（中国医科大学附属第四医院）：该项研究结果提示了基于组织学形态和基于E-cad阴性表达这两种单一方法在诊断浸润性小叶癌的一致性仅为50%，这种分类的不一致性可能会在亚组预后分析的结果产生偏倚，故结果需审慎以待。在常规病理诊断工作中，仍以组织学形态（如列兵、靶环、失粘附等）为主，对于形态不典型的病例可结合免疫组化E-cad表达情况协助鉴别诊断。尽管小叶癌具有其独特的临床病理特征，但目前关于小叶癌系统治疗的推荐指南所依据的临床试验大多数都并非为小叶癌量身订做的。其中关于HR+/HER2-乳腺浸润性小叶癌能否能从化疗中获益的问题仍存争议。Yaghi M.等开展了一项大样本的回顾性研究旨在探讨HR+/HER2-浸润性小叶癌患者对不同系统治疗方案的获益及其临床预后。研究团队从美国国家癌症数据库（NCDB）通过分层随机抽样方法纳入了17789例既往接收过手术的HR+/HER2- AJCC分期I-III期乳腺浸润性小叶癌患者，分为单纯手术组（S, 11.9%）、单纯内分泌治疗组（ET, 59.7%）、单纯化疗组（CT, 2.3%）、化疗联合内分泌治疗组（CET, 26.2%），通过组间倾向性评分（PS）匹配，比较各组患者的生存预后。研究结果显示，ET组（90.7%）或CET组（90.4%）5年总体生存时间（OS）显著优于CT组（79.4%）或S组（79.7%）（p<0.001）；在排除年龄、分期、淋巴结受累情况、组织学特征、是否放疗等因素影响或经倾向性评分对分期和组织学分级进行匹配后，ET组与CET组的5年OS仍无显著差异（p=0.064; p=0.94）；此外，无论是对于Oncotype DX复发风险评分（RS）<26（中低风险）亦或RS ≥26（高风险）患者，ET组与CET组的5年OS仍相似（5年OS：96.4% vs 97.5%；92.2% vs 91.4%）。刘尧（河北医科大学第四医院）：本研究提示对于HR+/HER2-浸润性小叶癌患者，无论其分期、淋巴结受累情况或21基因复发评分如何，在内分泌治疗的基础上联合化疗并不能提高患者的5年总体生存。但实际上，约有1/4的I-III期HR+/HER2-小叶癌患者接受了化疗联合内分泌治疗。因此，有必要开展前瞻性临床研究探讨该部分小叶癌患者是否能够免于化疗。此外，探索潜在生物标记物从而筛选能哪些小叶癌可能化疗中获益也是值得关注的研究问题。2021年圣安东尼奥小叶癌进展引发的思考：近年来，越来越多研究聚焦乳腺小叶癌的遗传学表型、分子特征、临床病理及治疗策略等领域，作为最常见的特殊类型乳腺癌，这些研究证实了小叶癌的确存在与非特殊类型乳腺癌不同的“特殊”之处，如失粘附形态特征、远处转移模式、CDH1突变或启动子甲基化、ERBB2/ERBB3突变、肿瘤微环境等。然而，目前大部分小叶癌患者在临床治疗策略的制订和管理方面却仍基本与非特殊类型乳腺癌患者无异，这也逐渐成为临床和病理研究者关注的问题。已有的针对乳腺癌制订的诊疗共识或指南是否同样适用于小叶癌或其它特殊类型的乳腺癌患者？对特殊类型乳腺癌在治疗上是否需要“特殊对待”仍需深入探索。中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会肿瘤多学科诊断协作组委员以第一/通讯作者在Cancer Lett, Mod Pathol, Cancer Commun, EBioMedicine 等期刊发表论文十余篇2009年进入中山大学肿瘤防治中心病理科工作至今；发表SCI及核心期刊论文十余篇，10分以上一作4篇；广东省粤港澳合作促进会医药卫生大健康委员会病理联盟 会员参与“2014 广州消化疾病周” “2019年中国病理年会”同传翻译工作辽宁省生命科学学会乳腺疾病微创诊断及治疗专业委员会青年委员河北医科大学病理学与病理生理学硕士研究生，主治医师河北省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会青年委员会委员。
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