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广州中医药大学 陈灿 东汉张仲景“勤求古训，博采众方”，著《伤寒杂病论》一书，开辨证论治之先河，成为中医临床经典。中医学的精髓是“辨证论治”，仲景之书，集理法方药于―体，辨证论治，随证施治。仲景之方，组方严谨，配伍精当，有是证用是药，添―证则添―药，减一证亦减―药，体现了辨证论治的整体特性和知常达变、同病异治、异病同治的系统思维，历代医家在临床中使用仲景方治病不但行之有效而且功效卓著，所以，仲景方虽历经一千七百多年而不衰，被誉为“经方之祖”。王冰谓：“将升岱岳，非径奚为；欲诣扶桑，无舟莫适。”用经方亦如此，必须有科学的研究思路和方法，才能在复杂多变的临床各种病证中运用自如，取得满意的效果。综观古今医家巳积累了很多应用经方的经验，现结合切身体会，谈谈临床运用经方的思路和方法。 1 照病证，选用经方 张仲景《伤寒论》第十六条曰“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”指出了辨证论治的方法。《伤寒论》在六经病各篇首都提出了辨本经病的主证，并根据主证确立主治方剂。如太阳病的主证是发热恶寒，头项强痛，脉浮，临床中若有上述主证之病，且其脉浮紧，无汗者，则为太阳表实证，可用麻黄汤治之；若其脉浮缓，自汗出者，则为太阳表虚证，可用桂枝汤治之。又如阳明病痞、满、燥、实俱全，甚则潮热谵语者，此为阳明胃家实，当用大承气汤攻下里实．又如邪在少阳半表半里，证见往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦咽干，目眩，脉弦者，为少阳病主证，临床中但见一证，即可用小柴胡汤治之。 《伤寒论》除了六经病主证主方外，其余每―汤方都有若干条文叙证，在临床中必须抓主要的典型的证候特征，并符合其辨证之病机，就可以应用某方。还有针对某些特定的病证的汤方，在临床中其主证和病机相符，即可应用。如炙甘草汤，其主证是“心动悸，脉结代”，临床中凡心律不齐，自觉心悸为主证，辨证为心阴阳两虚者皆可选用此方，据临床报导，大多数都取得显著疗效。张仲景在《金匮要略》各篇名中，均以某某病脉证并治冠之，为针对不同的病证而出其方治。如百合病，证见意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数等神志、语言、行为。饮食和感觉等失常现象，而未经汗、吐下误治，病形如初者，百合地黄汤主之。血痹病，阴阳俱微，外证身体不仁，黄芪桂枝五物汤主之。风湿历节病，诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之。还有奔豚气病之奔豚汤，胸痹病之栝蒌薤白白酒汤等，均有其主要的症候特点。 在临床中根据仲景某病某证的主要症候群特点，就可以选用某方，大量的临床实践说明是有良效的，这就是“有是证用是方”，不必受脏腑、经络、病因、病名的拘束，只要其准确掌握了仲景的汤证，临床上就会应用自如，疗效显著。 2 依据病机，选用经方 症候是疾病的外在表现，根据症侯进行综合分析就是辨证，辨证结果就是某病的病机，病机是致病因素作用于人体的内在反应，是疾病发发展的机枢，是症候产生的源泉。根据病机而立治法，选方用药，是治病至关重要的环节。然而，由于患者体质不同，致病因素不同，虽然病机相同，却表观出不同的病证；相反，各种不同的病证，其病机往往相同。《内经》曰：“谨守病机，各司其属”，仲景辨证论治的精髓在于辨病机，不管何种病证，治疗是针对病机而立法选方的，这就充分体现了“异病同治”的精神。 小柴胡汤是治疗伤寒少阳病主方，其病机为胆气内郁，三焦失枢之半表半里热证，其典型症候为往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩。张仲景在《金匮》杂病中用小柴胡汤治疗黄疸病“诸黄，腹痛而呕。”又治呕吐病因少阳邪热迫胃证；妇人产后郁冒，大便坚，呕不能食者；妇人太阳中风，热入血室之寒热发作有时，皆为病在少阳半表半里，枢机不利，肝胆失和之病机，故异病同治，与小柴胡汤和解少阳，和利枢机，扶正达邪。根据临床报导，主要病机符合小柴胡汤，可以治疗感冒、急慢性支气管炎、支气管扩张，哮喘、胃炎、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎、肝硬化、高血压。心绞痛、疟疾、产后感染等多种疾病，效果满意。《金匮》肾气丸应用主要病机是肾气虚，故仲景用以治疗虚劳腰痛，妇人妊娠转胞不得溺，痰饮病短气有微饮，男子消渴，脚气上冲，少腹不仁等五个属于肾气不足所致的病证。大承气汤是攻下之剂。其应用的病机是阳明腑实证，《伤寒论》用以疗痞满燥实之阳明腑实证，《金匮》用以治疗痉病。妇人产后郁冒病解转为胃家实者，妇人产后兼瘀阻阳明者，腹满病、宿食、下利等病证。临床报导用大承气汤治疗乙型脑炎，急慢性肝炎、菌痢、急慢性肾炎、肠梗阻、脑血管意外、胆道感染、胆石症、急性胰腺炎，急性阑尾炎、急性化脓性扁桃体炎、牙周炎、结膜炎等多系统疾病，都取得显著疗效、临床中不管何病何证，亦不管症候如何纷纭繁杂，主要抓住病机选用经方治疗，病机消除共症候亦随之而解，这是临床应用经方的重要思路和方法。 3 依经方功效，广拓其治 治病首先是抓住症候群中的主要症候进行辨证分析，得知共有病机，然后针对病机立法，根据治法而组方，方剂是治疗的最后手段和具体体现，故此要先立法，后拟方。每一方剂都有它的主治功效，这种主治功效是针对病机而言的。在临床中应用仲景经方治病，首先要明确经方的主治功效，运用主治功效针对疾病的病机选方施治，又是应用经方的重要思路。 五苓散的主治功效是化气利水，兼解表邪，仲景用此方治疗太阳表邪循经入里，膀胱气化不利，下焦蓄水证；痰饮停下焦，膀胱气化不行，水饮上逆证；又治水热互结，膀胱气化不利，表邪未解，胃失和降之小便不利，微热消渴、水入则吐者。因此，不管其病证如何，病变在上、在中、或在下，均要化气利水，水去则邪无所依附，病自愈．同是小便不利一证，有蒲灰散、滑石白鱼散和茯苓戎盐汤三方治之，此三方皆以利小便为主治功效，但蒲灰散表利湿热之功较强，滑石白鱼散化瘀止血之力较著，茯苓戎盐汤则兼有健脾益肾之功，故临床上应用此三方利小便，就要辨其偏湿热或偏瘀或兼脾肾不足而选择适当的方剂。举以上方为例，亦说明了同病异治、异病同治的道理。因此，临床中考虑用何种治法，就选用有这种主治功效的方剂，或适当加减药物，不必考虑是何病何证，就可以扩大经方治疗范围。 4 审药物功效，拓新其用 由于医学的不断发展，经方的应用范围亦不断扩大，除了传统的整体方剂功能针对病机进行施治外，还可以结合方药的特殊功效和现代药理作用施治，往往会有意想不到的收效。 大柴胡汤具有和解少阳，兼通里实的功效。现代药理实验证明大柴胡汤有明显的利胆和降低括约肌张力的作用，可使胆汁流量增加三倍。其中柴胡有退热，镇静，镇痛作用，又能利胆抗肝损害；黄芩广谱抗菌、退热、利胆、降血压、抑制肠蠕动；枳实能降血压、强心利尿；大黄抗菌、利胆、降血压；大黄及白芍的利胆作用较强。根据临床资料报导，本方广泛应用于急腹症，特别是胆、胰系疾患，还用于阑尾炎、溃疡病穿孔、高热、痢疾、脑血管意外、过敏性紫癜、三叉神经痛、内耳性眩晕、角膜溃疡、精神分裂症、扁桃体炎等多系统疾病，均获较好疗效。麻黄汤中的麻黄具有发汗解表、平喘利水之功。据药理实验表明，麻黄能缓解支气管平滑肌的痉挛，收缩血管、兴奋汗腺分泌和利尿作用，同时又能兴奋心脏及大脑皮质功能的作用。据报道有人用麻黄细辛附子汤治疗窦房结综合征5例，3例心率每分钟30～40次，2例心率每分钟50～55次，除1例无效外，4例心率恢复到每分钟7 0次左右，这可能与麻黄兴奋心脏的作用有关。又有人用葛根汤一剂治愈一遗尿多年，诸药不效的儿童，可能是麻黄兴奋抑制过度的大脑皮质活动的作用所致。 5 用经方，药量要合理 临床上应用经方，审其辨证、立法、处方、用药均正确，但却收效甚微或无效，究其原因，除了某些顽疾和肿瘤外，往往与经方的药量不当有关。现代药理实验证明，药量比例不同，其作用的强弱亦不同。如某中药研究机构把五苓散注射到人工闭尿的动物身上，观察其利尿作用，结果用仲景五苓散原药量的利尿作用很强，但用均等药量则利尿作用减弱，把药量颠倒则利尿作用更差。余带实习生曾治一外感发热病人，体温37.60C，伴头项牵紧微痛，微汗出，脉浮缓，舌淡红苔薄白。实习医生拟桂枝汤原方二剂，余审之方证相符，无异议。但第二天，患者来复诊，诉非但热不退，且诸证加重，即探体温38.70C，余细阅昨天所拟处方，发现桂枝用量达24g，余未注意药量之过也，遂改桂枝为8g，一剂而愈。所以，药量是否合理得当，亦关系到治病的成功或失败，决不可以掉以轻心。 6 察病情，经方可合用 临床所见病证复杂多变者居多，或几个病证，几种病机同时出现，涉及多个脏腑经络，或上中下焦病机各异，或有兼证、变证，其辨证用药选方相当困难，此时用一方恐难胜任，需二方或三方合而攻之。仲景就有桂枝麻黄各半功汤、柴胡桂枝汤等合方治病的先例，后人仿效之并有所发挥。如治肺热壅于上，寒水盛于下之证，用麻杏石甘汤合真武汤；治风寒湿痹、关节肿痛较剧者，用桂枝芍药知母汤合乌头汤；治糖尿病合并未梢神经炎时，用肾气丸合黄芪桂枝五物汤；治美尼尔氏综合征时用苓桂术甘汤合泽泻汤等，不胜枚举，只要辨证用方得当，确能提高疗效。 7 结语 仲景学说是具有传统的朴素的唯物论思维和方法论特点，通过外部现象直接观察证候表现，再以类比、演绎、推理的逻辑思维方法进行辨证，有其局限性、自圆性、片面性、实用性，亦有科学性的一面，然后立法，依法制方，据方选药的整个诊治过程，有其实践性、整体性和系统性。然而，由于医学的不断发展，对于仲景经方的应用，应尽可能从现代生理、病理、药理、哲学、数学、逻辑学、控制论、信息论、系统论等多学科结合进行研究，使其规范化、标准化，尽可能达到重复使用有效，并能拓新治疗范围，只有如此，才能古为今用，发扬光大仲景学说，造福人类。  |
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