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01 周一下午的门诊患者数量，是一周内最多的。看了40位患者后，帮忙抄方的助手忍不住打了个哈欠。只有门诊叫号系统在不知疲倦地喊着：“感染病科特需门诊，胡必杰，第41号张美玲，请至1号诊室就诊。” “胡教授，我一个多月前被大型流浪狗咬了，打过狂犬病疫苗。后来有发烧，伤口红肿、渗出很明显，还有腹股沟淋巴结肿大，做过2次清创和1次腹股沟淋巴结活检。在淋巴结检出了非结核分枝杆菌，治疗后退了烧，但伤口愈合得不好。这是我的资料。” 我有些惊讶，能如此简明而有重点地叙述病史，她很可能是同行。一抬头，我看到一张满是焦虑的脸。 “我是麻醉科医生，”患者似乎猜到了我的想法，补充道，“给您看一下伤口。”她俯身撩起宽松的裤腿。我和助手都吓了一跳：盖在右侧膝关节上的纱布已经被淡红色的血水浸透了，翻开纱布后看到关节外侧有两处伤口。 显然，这2个伤口就是流浪狗的牙印，洞里缺失的部分是当地医生2次清创手术去除的没有活力的组织。一想到大型犬类的尖牙和咬合力，我就不寒而栗。 02 患者已经在当地医院住过院，并做过两次清创手术，前后用过很多种抗菌药物，但是没有控制住伤口感染，炎症经过淋巴系统汇集到腹股沟淋巴结，引起腹股沟淋巴结肿大。 当地的医生已经尽力了，为了明确病原学诊断，给患者取了肿大淋巴结做活检，并且是先进的病原基因检测。最终，她的淋巴结中被检出有脓肿分枝杆菌——这是一种非结核分枝杆菌，但多种抗菌药物也没有控制住病情。 她的伤口是否可能感染了其他病原体？流浪狗还可能携带什么病原体呢？这是我们需要解决的棘手问题。 “胡教授，我知道我这个病难在诊断而不是治疗，我也知道这是你们内科系统最难处理的病。很多同事都说您这里看疑难杂症很出名，所以想来试一试。” 作为医生，她是敏感的，敏感于自己病情的变化和同行的付出；作为患者，她是无助的，无助于疾病的进展和治疗上的无能为力。医患双方本就是同一个战壕的战友。如今，战友被敌人困住，我唯有全力以赴：“住院治疗吧。” 03 每隔一两天，我都会到病房查房。感染病科的疾病太复杂，且患者多数是辗转而来寻求最后希望的，我们没有退路。欣慰的是，我们的年轻医生成长得很快，很多都能独当一面了。 “犬咬伤可能有哪些感染，大家分析一下。”我说完，他们就开始讨论各种可能性，然后又一一排除。微生物种群庞大而复杂，存在部位、引发症状和治疗方法都各有不同，完全不是大家说的“吃点头孢”就能解决的。一名合格的感染病科医生，需要有庞大的知识储备，并持续学习、执着探索。 “大家分析得都很好。流浪狗的口腔里菌群复杂，检出的非结核分枝杆菌就已经能证明这一点。大家分析的感染都有可能，但结合患者的用药，应该还有其他没有覆盖到的病原体。” “让我们拓展一下思维：这位患者已经排除了结核最常见的感染形式——肺结核，但是有伤口感染结核分枝杆菌的可能吗？” 04 是的，营养状况差的人容易感染结核，野生动物也有感染结核的报道。结合这两点，我们决定继续治疗有明确证据的感染，同时完善检查，尤其是血和伤口渗出液的微生物学检查，不放过任何一点可能。但分枝杆菌培养需要几十天，这又是漫长的等待。 在没有其他证据的情况下，仅凭现有的检查结果就用抗结核治疗是需要勇气的，毕竟抗结核治疗会有不良反应，治疗显效还需要漫长的时间。但是，患者那丝毫没有愈合趋势的伤口就像一双眼睛，每天盯着我们。我们也理解患者的痛苦和她随着时间延长而不断增加的煎熬。 我们决定先不使用一线抗结核药物，而是加用一种强效的二线抗结核药物利奈唑胺。它的妙处在于可以同时抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌。 患者虽然纠结于没有明确诊断，但也接受了这个方案。由于分枝杆菌的培养需要几十天，我们建议患者带药出院，回家好好休养。 05 我能感受到患者的不甘，毕竟被病痛折磨两个月后，她和家人的耐心已经消磨得差不多了，而这次满怀希望的求助，又以短短几天的住院和加用一个药结束了。她满脸写着焦虑和质疑：“这个药，有那么神奇吗？” 说实话，我没有百分之百的把握。但让她在医院里等结果，只会徒增她的焦急，这一点百分百不利于她的恢复。我坚持让她出院了。 一个月后，我们盼星星盼月亮，终于盼来了渗出液培养的结果：她就是感染了结核分枝杆菌。这个狡猾的敌人逃过了最先进的基因检测技术，却被我们坚持不懈多次送检的传统方法——微生物培养，给逮到了。 至此，可以确诊患者是混合感染：除了感染常见细菌，她还同时感染了两种“非主流”的病原体——结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌。若结核分枝杆菌感染没有得到治疗，她的精气神儿会被慢慢耗竭，甚至会有生命危险。 06 有了结果，整个办公室里都洋溢着喜悦和成就感。我们赶紧打电话联系患者，告诉她这个好消息。患者也回馈了我们一个好消息：加用药物之后，她的腹股沟淋巴结明显缩小了。 我们给患者调整了治疗方案，规范地进行抗两种分枝杆菌的治疗。每次复查，患者都会带来好消息：渗出减少了，伤口缩小了，炎症标志物下降到正常范围了…… 10 月中旬，她的伤口完全长好了。巧的是，这一天距离她被狗咬伤刚好100 天。 后来，我在一次会议中遇到了这位患者。她已经卸去了满面愁容，开始上班了，回到医生的日常。她说经历了这次意外，她对遭受病痛的生命有了更多的理解和共情。 作者：复旦大学附属中山医院 胡必杰 |
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