病例一 1.病史 男，29岁，主诉：结婚5 年，妻子未孕，月经正常，现病史：平素性生活正常，精液检查未见精子；其他检查结果：查体外生殖器正常，双侧睾丸体积正常。 2.超声检查方法： 应用迈瑞Nuewa R9彩色多普勒超声诊断仪，探头型号：DE10-3WU（经直肠超声检查）、L14-3WU（经阴囊超声检查）。 2（1）经阴囊超声检查所见： 右侧睾丸大小为4.0×2.5×2.0cm，体积14.2ml，左侧睾丸大小为3.8×2.4×1.9cm，体积12.6ml，包膜光整，表面光滑，内部回声均匀。 右侧附睾头1.33cm，体部0.53cm，左侧附睾头1.26cm，体部0.40cm，双侧附睾头体部增厚，呈囊管状扩张，双侧附睾尾部未探及。 右侧精索静脉内径0.08cm，乏氏运动无反流。 左侧精索静脉内径0.08cm，乏氏运动无反流。 双侧输精管阴囊段未探及。  图1 双侧睾丸形态大小正常，包膜光整，表面光滑，内部回声均匀  图2 双侧附睾头、附睾体部增厚，呈囊管状扩张  图3 双侧附睾体部呈“截断征”，如黄色箭头所示，双侧附睾尾部未探及 图4 右侧附睾体突然变窄中断，无法探及附睾尾部结构并呈盲端，出现“截断征” 图5 左侧附睾体突然变窄中断，无法探及附睾尾部结构并呈盲端，出现“截断征” 2（2）经直肠超声检查所见： 前列腺形态正常，大小约3.8×3.2×2.6cm，轮廓光整，实质回声尚均匀，未见明显异常回声。 双侧精囊腺未探及，右侧精囊腺区域可探及3.1×0.8cm的盲管状结构。 双侧输精管壶腹部未探及。  图6 前列腺形态正常，轮廓光整，实质回声尚均匀  图7 经腔内前列腺三维成像，应用Smart V trace获得前列腺体积数值为13.9cm³  图8 双侧精囊腺未探及，右侧精囊腺区域可探及盲管状结构，应用Smart V trace获得盲管状结构容积数值为0.5cm³ 3.检查意见： 双侧附睾头体部囊状扩张，双侧附睾尾部、输精管及精囊腺未探及（CBAVD考虑） 病例二 1.病史 男，31岁，主诉：结婚3 年，妻子未孕，现病史：平素性生活正常，体健，现妻月经周期规律，外院精液检查未见精子；其他检查结果：查体外生殖器正常，双侧睾丸体积正常。 2. 经阴囊超声检查所见： 右侧睾丸大小为3.7×2.3×2.0cm，体积12.1ml，左侧睾丸大小为3.7×2.2×1.9cm，体积11.0ml，包膜光整，表面光滑，内部回声均匀。 右侧附睾头0.75cm，体部0.41cm，尾部0.77cm，左侧附睾头0.79cm，体部0.44cm，尾部0.61cm，双侧附睾与睾丸相贴，双侧附睾体尾部增厚，呈细网格状扩张。 右侧精索静脉内径0.08cm，乏氏运动无反流。 左侧精索静脉内径0.08cm，乏氏运动无反流。 双侧输精管阴囊段可探及。  图9 双侧睾丸形态大小正常，包膜光整，内部回声均匀  图10 左侧附睾体尾部增厚，呈“网格状”扩张  图11 右侧附睾体尾部增厚，呈细“网格状”扩张  图12 双侧输精管阴囊段可探及 3.检查意见： 双侧附睾体尾部增厚，呈细网格状扩张（双侧附睾炎症性梗阻考虑） 三、病例讨论 梗阻性无精子症分为先天性和后天获得性两类，其中先天性双侧输精管缺如(CBAVD)是临床较为多见的一种生殖系统先天畸形,是梗阻性无精子症及男性不育的一个重要病因。先天性双侧输精管缺如约占男性无精症的15%~20%，近几年越来越多的研究证实本病与纤维囊性(CF)病有关。 CBAVD患者在超声声像图上的表现：经阴囊超声检查可反映梗阻性无精子患者附睾头、体、尾及输精管阴囊段可能存在的结构变异，也可以提示输精管末端、精囊或射精管的梗阻。经直肠超声检查作为评价末段输精管道形态学的首选诊断方法已逐步被临床认可，因此经阴囊与经直肠超声检查联合应用，可以直观的了解CBAVD患者输精管道缺如的具体部位，指导临床选择合适的穿刺取精术，以进行卵泡浆内单精子显微注射技术(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)治疗。经阴囊超声检查附睾体突然变窄中断，无法追及附睾尾部结构，呈盲端改变则定义为截断征。经直肠超声检查若无末段输精管结构显示，诊断为输精管末段缺如。 四、鉴别诊断 获得性梗阻性无精症最为常见梗阻的病因之一是附睾炎症性梗阻，炎症性梗阻性无精子症是由于睾丸后输精管道发生炎症性梗阻而导致精液中没有精子存在。经阴囊超声检查可显示睾丸正常，附睾体尾部呈均匀的细网状扩张（如图13所示），附睾管的扩张是有张力的，输精管和精囊腺无殊。而CBAVD的附睾管本身就发育不良，附睾管呈无张力的不规则囊管扩张（如图14所示）。  图13 附睾体尾部增厚，呈细“网格状”扩张 图14 附睾体部呈“截断征”，双侧附睾尾部未探及 五、小结 综上所述，经阴囊与经直肠超声检查联合应用可以详细了解CBAVD患者输精管道缺如部位，为鉴别CBAVD与附睾炎症性梗阻提供了极具价值的影像学资料，对临床行ICSI治疗前取精方式的选择具有行之有效的价值和帮助，并可联合三维容积获得前列腺及精囊腺三维信息等获得前瞻性的影像应用价值。 参考文献： [1]Ying Shen，Huan-Xun Yue，Fu-Ping Li，Feng-Yun Hu，Xiao-Liang Li，Qian Wan，Wen-Rui Zhao，Ji-Gang Jing，Di-Ming Cai，Xiao-Hui Jiang.SCNN1B and CA12 play vital roles in occurrence of congenital bilateral absence of vas deferens（CBAVD）[J]. 亚洲男科学杂志(英文版).2019 [2]顾怡栋，邓学东，程洪波，汪璐赟，杨慎敏.CBAVD患者超声分型在穿刺取精方式选择中的应用价值[J]. 医学影像学杂志.2019 [3]陈小豹，戴继灿.成功经皮附睾穿刺取精治疗梗阻性无精症的预测因素[J]. 中国男科学杂志.2014 [4]白松，吴斌.先天性双侧输精管缺如患者睾丸组织中CFTR 蛋白的表达及意义[J]. 中国男科学杂志.2020 [5]陈斌，王鸿祥，胡凯，金炎，韩银发，王益鑫，黄翼然.无精子症精确诊断分型的临床应用分析[J]. 中国计划生育和妇产科.2015 [6]江利，陈荣安，许良于，张益康.先天性双侧输精管缺如的诊断与预后[J]. 中国医学工程杂志.2004 [7]郑菊芬，黄翼然，向祖琼，卢永宁，韩银发，王益鑫，陈佩.146例炎症梗阻性无精子症的临床评估和ICSI治疗结局分析[J]. 中国男科学杂志.2008 [8]谢宏基，宁浩杰，韦德湛，程超，李焕.经直肠彩色多普勒超声诊断梗阻性无精子症的价值 [J]. 广西医学.2017 |
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