92麻疹变证——吴佩衡医案甘某之女，2岁余。1924年3月出麻疹，发热，涕清咳嗽，目赤多泪；耳指冷，面部隐隐已现红点。因上年冬季曾患慢脾风症，经吴氏治疗，体质尚未复元，故未敢用发表寒凉之剂，乃主以桂枝汤加附子、细辛治之：桂枝6g，白芍6g，甘草3g，生姜10g，大枣2枚，附子15g，细辛3g。服1剂麻疹渐出，2剂透齐，3剂渐灰。但微见烦躁，因当时经验不足，竟疑为服温热药后之燥象，即用上方减去细辛、附子，倍白芍加当归以补阴血，加麦冬而清烦热。 次日复诊：服上方后脉反紧急，发热烦乱，喘挣痰鸣，鼻翼扇动，唇色青乌，舌苔白滑，指纹青黑出二关，有欲作惊风之状。此已有阴盛逼阳于外之势，当即以扶阳抑阴之四逆汤加肉桂、茯苓治之：附子24g，干姜10g，甘草5g，肉桂6g（研末，泡水兑入），茯苓12g，丁香1.5g，服后旋即风动，手足抽掣，角弓反张，喘挣痰鸣，鼻搧不乳，以药饮之，则涌吐涎沫，泄泻绿粪，颇属危笃。诊其脉象，已较前和缓，身热约退十分之二三。此是药与病相争之兆，亦即“若药不瞑眩，厥疾弗，'之瞑眩现象，告其勿疑惧，当即照原方增量主之：附子50g，干姜15g，甘草6g，肉桂6g（研末，泡水兑入），茯苓12g，丁香1.5g。连夜煎服，次日复诊，见其脉静身凉，已能吮乳，惟尚咳嗽略挣，大便尚泻而色渐转黄，面唇指纹青乌之色已退。照原方再服1剂，泄泻止，喘挣平。复以上方加黄芪12g，砂仁6g，去丁香、茯苓，连服5剂遂得痊愈。 原按：此等病症，若认为阳毒热重，以清热解毒之品投之，势必变症危笃，此时虽有识者用温热药以补救之，但如剂量过轻，或配伍不当，亦难生效。故应辨别阴阳，分析虚实寒热，随症施治，则可免误治也。《吴佩衡医案集》 论：麻疹者，外寒伤寒，营郁血热，营风不能泄卫寒，血热外蒸，而发麻疹者。小儿肌肤腠理密致，最易病疹，故一感表寒外闭，营郁不能泄，则血热外蒸，而为隐疹。重点，麻疹之病，是为外感，为何变为亡阳之病机，此理最难。本案还稍微好理解一点，此上年有慢脾风病史，慢脾风者，即是脾肾虚寒，木郁之病，此为本虚之象。麻疹为经阳伤寒，转阴证为本虚内过时，此麻疹转阴证者，有内虚之主因。桂枝加附子，双解表里之方。减去细辛，附子，则本虚而见亡阳之象，再用四逆汤加减救逆。 麻诊转阴证者，较难理解。或是厥证，也或是太阳经与少阴脏合病，或厥阴脏合病。虽病理难懂，但亡阳之证不难辨。 桂枝人参汤，双解表里之方，也有麻诊医案，就是外感而中虚证，表里俱病之证。另外麻附细辛汤，也是经脏合病之证，此也变亡阳之危证。此或六日传经之理。 93麻疹危证——吴佩衡医案陶某，32岁，住上海。有四子一女，1932年3月值麻疹流行，将长、次两子（七至九岁），送往苏州躲避。殊料去后均出麻疹，误服寒凉之药相继夭亡。三四两子，约二至四岁，在上海亦患麻疹，住某广东医院治疗。病至严重时，诊断为“肺炎”，延吴氏诊视：两孩麻疹虽免，但发热不退，喘咳痰鸣，满口涎痰随时流出口外。颜面青黯（阴象外露），两颧发赤（虚阳外泄），唇色青紫，指纹青黑出二关，脉搏紧急（寒极之象），大便鹜溏（水寒土湿，木邪贼土），乳食不进（胃中虚寒，司运失权）。 当即告以病势危笃，已成三阴寒极之症，寒痰内壅，真阳外泄，有风动或衰脱之势，急宜扶阳抑阴，温逐寒痰为主。若服后涌吐寒痰，系病除之兆。如热退喘平，尚可转危为安。陶某要求设法抢救，纵虽不起，决无怨言，遂拟四逆二陈汤加丁香、肉桂、少佐麻黄、细辛，分量加重，与两孩同服：附子100g，干姜24g，肉桂10g（研末，泡水兑入），法半夏10g，陈皮6g，茯苓15g，细辛3g，丁香6g，炙麻黄3克，甘草10g，此方服后，均呕吐涎痰碗许，自汗淋漓，大便泄泻。次日复诊，发热已退十之七八，喘平十之五六，口中涎沫减去十之八九，喉间痰鸣亦减去其半，略进乳食照原方加量去麻黄、细辛治之：附子130g，干姜36g，肉桂10g（研末，泡水兑入），橘红6g，茯苓15g，法半夏10g，丁香6g，甘草10g。服后又各吐涎痰碗许。第三日复诊，已脉静身凉，喘平泻止，眠食较佳，咳减十之六七，颜面及指纹青紫均退。照原方去丁香加细辛、五味子、黄芪，连进3剂，诸病痊愈。 陶某另一女孩，约五岁，亦继出麻疹。初起即发热、涕清，而加咳嗽，呕吐泄泻，目泪盈眶，拟以桂枝葛根汤加防风、薄荷治之：桂枝10g，白芍10g，葛根10g，防风6g，薄荷6g，甘草6g，生姜10g，大枣2枚。服后麻疹渐出。第2剂去葛根加黄芪16g，服后全身透达。第3剂投黄芪桂枝五物汤，服后疹灰脉静身凉，平安而愈。 原按：陶某五个小孩，长次两子，远避隔离不能幸免，误于寒凉之药而夭亡。三四两子转“肺炎”而严重，得回阳救逆之剂抢救而全活。一女孩用药适当，两三剂平淡之药而治愈。以此观之，凡治麻疹一证，立方用药，务须细心审慎。明朝李念莪《内经知要》注《阴阳应象大论》关于“少火生气”云：“特须善为调剂，世之善用苦寒，好行疏伐者，讵非歧黄之罪人哉。”此为大医之言，须熟记之。《吴佩衡医案集》 论：小儿麻疹，就是外感伤寒，寒实而营热证，发汗解表，则自然汗出热泄。表解若迟，则再解表时，则有诸多变，也要注意大汗亡阳，或变生厥证。若不知解表，变生厥逆，当急救回阳。此时家长都看出死亡危候之病机，而立决之，纵虽不起，决无怨言。之前二子，因疹而亡，也是在此危时处决之关键。 这些患者，有一个共同点，就都是小儿，另一点都是外感伤寒，不是脑炎，就是麻疹，还有肺炎，都会有亡阳。看朱木通小儿脑炎案，在葛根加半夏汤医案第五条，用的真武汤回阳救逆。李可老中医，自治家中长女，后来也是用的回阳救逆，用李老自已的话说，余用附子治麻疹者，唯此一例。病致亡阳之机，无论何病，皆要回阳。另外回看胡希恕治自家儿子麻诊医案，还有曹颖甫医案麻疹（应是麻杏石甘汤），如解表迟，则也会变生亡阳之病机。 麻疹之病与脑炎之病，皆为小儿。小儿肌腠致密，一伤外寒，寒性收缩，表实而营热，血热外蒸，即病麻疹。至于小儿之里阳，应该是阳弱，所以一有经阳外伤伤寒，则里阳失根而易亡败。小儿五脏娇弱，还藏不住阳，阳也不能固秘，所以阳弱易亡，应是此理。至于中气，不病则强，病则见，小儿唯一的优点，就是经脉通畅，周流无阻。书读不够，小儿诸病，还不能为准，只能作参考。 94麻疹危证——吴佩衡医案麻疹后转“肺炎'虚寒重症—四逆汤加苓、桂、丁、夏 罗某之子，3岁。1939年3月患麻疹，住某医院治疗，因转变为肺炎，病势严重，请吴氏诊视：患儿麻疹虽免，但脉搏沉细而紧，颜面含青黯之色，唇口紫乌而焦燥，舌苔白滑而厚腻，指纹青紫出二关，大便鹜溏，小便短赤。咳嗽喘促，声音嘶嘎，午后及夜间发热，食少无神。据以上病情，已成为太少二阴虚寒重证，寒痰邪阴内壅，阳不足以运行，遂见以上证状。当即用四逆汤加肉桂、丁香、法半夏、茯苓以扶阳抑阴治之：附子36g，干姜15g，甘草6g，丁香3g，法半复10g，茯苓15g。 次日复诊，服药后旋即呕吐不少涎痰，大便泄泻数次。视其发热、咳嗽、喘促等证已减轻十之六、七，且能熟寐，面唇青黯之色稍退，唇亦较润，仍照原方将附子加至60g，去丁香，加苍术6g。 第三日续诊，服药后又吐涎痰2次，发热已退，小便较长，泄泻亦止，喘促已平，并能进稀粥。面唇青黯已退去十之八九，唇转红润，白苔已退其半，小便虽黄而长，饮食亦较增，尚微咳稍喘，以四逆汤加砂仁、法半夏连服2剂：附子60g，干姜15g，砂仁6g，法半夏10g。 第五日续诊，面色已转红润，舌苔全退，喘咳已愈，再以四逆汤加黄芪16g，党参13g，砂仁6g，连服2剂，食增神健，诸病全瘳。 原按：“肺炎”系西医病名，中医则应分为肺热、肺寒或肺燥等证。针对寒热虚实之病情实据，灵活处方治疗。如一见“肺炎”，不辩寒热，动辄以清凉解毒之剂任意消炎，则贻误不浅矣。以上3例（本书仅选1例），均系体质虚案，湿痰内盛而成肺炎案极严重之证，故主以扶阳温化之剂，均奏全功。如系邪热肺燥之类证，又当以养阴清肺生津润燥之剂治之，方能收效。《火神派医案全解》 论：外感麻疹，表解不利，卫热内陷，转为肺炎，正常治法是越婢汤，麻黄与石膏，发表寒泻卫热。卫陷肺热，而病肺炎。此肺炎理论，就是成人的肺痈病理。此为小儿，从肺炎，转为亡阳之机，则四逆加减，救逆回阳。 你说吴师用这么多附子，他怕不怕，对不对症，附子会不会毒人。吴师在今天，还敢不敢用。正常的话一见肺热，不会清热解毒，而是首先看有没有解表。 95麻疹逆证——陶慕潜医案卢某，男，8岁。1965年8月16日因患麻疹来诊。家长代诉：咳嗽流涕，无热恶寒，神疲厌食，已经五日。呕吐痰水，大便稀薄，手足发冷，终日贪睡。近邻小孩皆出痧疹，故来诊治。 体检：体温35.6℃（肛表），脉搏62次/分。呼吸徐缓，心跳较慢，举动表情淡漠，面色晦白板滞，目睡露睛，腹部柔软且膨，四肢逆冷，将近肘膝，额耳发际略现灰疹。苔白腻，脉沉迟。证属真阳不足，阴邪内踞，夹湿滞为吐利，风邪遏闭，脾肾越寒，正不胜邪，疹毒内陷。急须回阳救逆，透疹达邪。处方：制附子6克 干姜3克 炙甘草2.4克 净麻黄1.8克北细辛0.9克法半夏4.5克川厚朴2.4克杏仁泥9大贝母9克 化桔红4.5克 白桔梗4.5克灶心土60克煎汤代水煎药。不拘时间频与饮服。 17日二诊：药后得汗，咳嗽较剧，夜烦两阵，吐止泻减，手足温暖，肢体肤红，呼吸粗，心跳快，精神较昨已振，体温38.8℃（肛表）胸背疹透色红，四肢臀部未透，唇略干燥，舌苔薄黄，脉来滑大而数。阳回阴却，寒象转热，由虚变实，势属良兆。盖麻疹以透为吉，邪毒遮能外达。仍宗前法加减，不可用辛凉清宜，以防回阳再脱。处方：熟附子1.2克净麻黄0.9克升麻1.8克桔梗4.5克连翘9克桑皮、叶各6克杏仁泥9克化桔红4.5克炒牛蒡子4.5克大贝母6克大腹皮9克鲜枇耙叶2片、去毛布包水煎服，法同前。 18日三诊，两投温阳达邪，疹布全体，色红活润，伸振肤热，便溏色赭，唇燥苔黄，气急略喘，肛表体温39.6℃，心搏加快。此乃虚寒转实热之征，阳已状实，易法辛清两解，开痹达邪。（处方略）后未来诊。于当月21日邻孩来院诊病，经访云已愈。陶慕潜：应用四逆汤加味挽治两例麻疹逆症，江苏中医2：6，1966《伤寒论方医案选编》（本案不是火神派医案） 论：表证发麻疹，所以咳嗽流涕，无热恶寒。病已五日，此从太阳传经，一日一经，五日少阴来理解，然后太阳之经，合并少阴之脏。贪睡为少阴欲寐，四肢逆冷，为太阴虚寒之厥证，脾家虚寒，必大便稀溏，脉沉迟，脏寒无阳。营卫外发则病愈，营卫陷败则病危。麻黄发太阳之表寒，附子温少阴之内寒，细辛降浊阴之逆冲。甘草干姜，温太阴脾家之阴虚。 96疹毒内陷——李可医案1963年春，灵石麻疹大流行，余之长女李萍3岁，在靳村奶妈家染病4日，病危，连夜送返余家。面色苍白中灰带暗，唇青，气急鼻扇，抬肩撷肚，指冷，足冷过膝，痰壅昏睡。询之初病发热咳嗽，流泪喷嚏，误作感冒，打一针，热退咳重。次日又发热，再打一针，服止咳药2片。又隔两日，喘咳昏睡不食。视之耳后有玫瑰丘疹，耳梢发凉，中指独冷，确属麻疹无疑。体温36.5度，时过四日，当过报标（疹从上至下，先从耳后玫瑰状针尖样丘疹，扪之碍手），用因误用退热药，损伤正气，阻遏疹毒外透，内攻于肺，已成疹毒内陷，合并肺炎，濒临亡阳危证。麻疹本为阳毒，发热为麻疹由内达外之必有症，也为疹毒外透唯一出路，当因势利导，以升麻葛根汤辛凉透疹。小女虚羸，病从寒化，虚化，气虚阳虚已著，辛凉透诊常法，已不可用。若闷疹不出，势必憋胀而死。遂断然拟一益气助阳宣肺托毒透疹之方，针药并施，内外兼治； 1 红参10克（另炖），附子、当归、葛根各10克，麻黄、细辛、杏仁、10克，升麻、黑芥穗、炙草各5克，赤芍、生半夏、去苓各10克，（鸡冠血1盅、鲜芫荽1颗，麝香0.5克，姜汁10滴，分次对服）。急煎频服，小量多次服。 2 针双天井穴，少商穴，宣肺助阳解毒透疹。 3 荞麦面2两，蛋清和匀，滴入香油数滴，揉成面团，反复搓擦胸背四肢，拔毒透疹。 上法施用3小时，计针刺1次，全身搓擦一次，服药2次，凌晨一时许，体温上升至37.5度，肢厥退，可少能吸食。痰喘大减，唇色淡红，偶尔能睁眼看人，啼哭声弱，神情仍显疲惫。又服药两次，天亮时前额，双颊透发出稀疏疹点，色淡红。又服药两次，搓擦全身3次，到中午12时许，胸背，四肢布满疹点，体温达38.5度，痰喘消失，阴证回阳，吸食有力，昨夜至今13小时，开始小便，脱险。予鲜芫荽一棵，虾米一撮，煎汤饮之。加服麝香0.2克，鸡冠血1盅，至下午3时许，手足心见疹，安然入睡。此述诸法，针对“疹性喜透，非透不解”，透字贯彻始终。小女误治变证，阳虚毒陷。故以参附汤，麻附细汤，三拗汤，升麻葛根汤，小半夏加茯苓汤合方，益气助阳，宣肺化痰，托毒透疹，加鸡冠血、黑芥穗入血透毒于外，麝香辟秽开窍，活血解毒，兼解呼吸衰竭之危，鲜芫荽辛香透疹，虾米为“发物”，有托毒透疹之功。外擦疗法及内部资料介绍河北儿科王岩谷大夫所创，可合皮肤毛细血管充血，旺盛血行，疏通腠理，促疹毒外透。搓擦胸背，可减轻肺炎之瘀血水肿。余经治小儿，成人麻疹千例以上，用温阳法者，独小女一人，虽属从权应变，也偶然中之偶然。疹为阳毒，忌用辛温，阴分一伤，毒势转盛，误用必死，不可轻试。若遇气候大寒，阳虚气弱小儿，较平妥。《李可老中医急危重症经验辑》 论；本条医案，在麻杏石甘汤案已有，又附在此处，一起研究亡阳病机。所谓的麻疹大流行，就是天气降温，寒流伤人，一人病为伤寒，众人病为染疫，也就是所谓的流感。而小儿病伤寒，即成麻疹大流行。 初病发热咳嗽，流泪喷嚏，误作感冒，打一针。注意此病，初病就是感冒，所以打针退热治咳，此是正常处理，西医没有解表理论，更无表实表虚之论。重点是染病4日，病机已变，麻疹内陷，而为亡阳之机。伤寒五日，传经少阴，小儿阳弱，见亡阳病，也不奇怪。 唇青是阴寒之象，又加指冷、足冷过膝，寒伤经阳，阴寒外束，里阳也虚。痰壅为肺气不降，津液不能雾化，化为痰涎壅滞。阴寒之盛，亡阳之机，则见昏睡。 耳后为少阳经循行之部，寒伤太阳，邪从其类而入里，二阳不发，则少阳卫之，故见耳后有玫瑰丘疹。但病已四日，又失解表，仍不能阻止入阴，而见亡阳之病机。麻附细辛汤，外发经阳之表寒，里温阴脏之内寒。加葛根解肌腠之寒，很是对症。 治疗疹病的核心纲要，就是疹性喜透，非透不解。其实此就是解表的意思。所以有的疹病，都以此症为纲，见亡阳病机，则以亡阳救逆之法为主。而疹病见亡阳病机，必竟很少，所以李老说的很清楚，也谨慎，麻疹用温阳法者，独小女一人，偶中之偶然。 李老论小女虚赢，我觉应不是虚赢，而是小儿阳弱虚赢。麻疹都小儿病，不是个人体质问题，而是这个小儿群体都是如此，都是阳弱虚赢。 为什么单是小孩子，一伤寒表实，不是出疹，就是肺炎，或突发痉病，厥证脑炎？黄师在《四圣悬枢》卷三下言，小儿未偿不病伤寒，而未始病痘，至寒疫之邪，缠绵固涩，最难解散，小儿肌肤致密，感之则痘生焉。此痘者，与伤寒麻疹，病理相同。先不分伤寒与寒疫，小儿伤寒，轻则血热麻疹，或者肺炎，若失解者，后才会亡阳。重则刚痉，厥逆，昏迷脑炎，阴阳易位也。 《李可老中医经验集》80页，还有一麻疹病例，也是3岁小儿，春患麻疹，4日疹出，其母又抱外出，触及风寒，致麻疹突然回陷，热毒内攻，高热40度，剧烈咳嗽，喘急鼻翕，唇指青紫。经用青霉素2日无效，高热不退，又加神昏惊厥，角弓反张。最后又是刺血泻阳以复阴，麻黄发表以复阳，用的人参白虎加麻杏石甘汤治好的。皆是表实，都是一样的病理。（以下省略，自己查阅则知）最后李老附语，自发明疹毒疫苗，近10年麻疹已少见，余觉麻疹少见，不是疫苗的功劳，主要是现在能吃饱穿暖了，吃饱了则正气卫气足，有衣服穿，穿暖了就能抵御外寒，出门做车，回家暖气，伤寒的自然就少了。以前吃不饱穿不暖，人的平均寿命都不过50岁，生存都是问题，拿什么御寒。最典型的是妇女和孩子，死亡率比较高。妇女要么死于杂病崩漏，要么死于妊娠难产，产后诸疾。上面医案，五个孩子死了四个，还有民国中医恽铁樵，四个儿子，三个死于伤寒，最后四子，还是自学自救过来的。按说那个时候的中医，自由行医，优胜劣态，比这个时代更强，为何死亡率这么高，也难怪近代以来，都有取缔中医的声音，中医不能自强，则风必摧之，绝对是自然之态。 97外感红斑谢某，男，6个半月。病历号122793.1964年2月22日初诊。患儿于四、五天前始有轻咳痰少，鼻流清涕，四肢发凉，大便正常，小便稍少，未经治疗。于昨天下午突然身出冷汗，嘴唇发颤，口鼻周围青紫，鼻塞气粗，无热，恶寒肢冷，曾自服回生救急，和保幼化风丹等不见好转，乃来我院。 体检：体温36.5℃。颜面青紫，恶寒颤栗，四肢不温，冷汗自出。脉象微细，指纹沉紫过风关.舌苔淡白。参合脉症，为寒邪入里，表阳虚，腠理开，卫气不固，致冷汗自出，有汗多亡阳之虑。急予回阳敛汗，调和营卫为法。处方，制附块、桂枝、干姜各3克生杭芍4.5克生甘草1.5克大枣2枚服2剂。 2月24日二诊，肢厥已回，冷汗亦止，恶寒颤栗及颜面青紫悉除，惟发际及胸背部出现斑块，色淡红溶合成片，手足部则稀少，大便转稀清薄，日3~4次，小便清长，舌苔白薄，指纹隐赤。乃阳邪被阴寒内逼，外发阴斑之症，且因脾阳衰微，不能腐熟水谷，而为泻泄。以温中州升脾阳之法治之。处方，党参、焦白术各6克 炮姜、炙甘草各1.5克升麻2.4克 粉葛根3克服2剂。 2月26日三诊，泻泄已止，斑亦基本消退，惟皮肤斑痕搔痒，且轻咳有痰，舌脉平.健脾化痰之剂，以调理之。《伤寒论方医案选编》 |
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