1.中国中医科学院广安门医院，北京100053；2.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林名中医工作室，广东 深圳518034作者简介：段丽云(1990—)，女，博士研究生，主要从事糖尿病及其并发症的中医药防治研究，电话18254108105，邮箱1031759594@qq.com 作者简介：*顾成娟,电话13715062617，电子信箱1028771272@qq.com 基金：国家自然科学基金重点项目(81430097)  摘要：茯苓、生白术、泽泻是仝小林教授临床常用的利脾湿三味小方。仝小林教授认为,现今多种疾病以脾虚湿困为基本病机。茯苓可利水渗湿,常用剂量为9～120g;生白术可健脾燥湿,常用剂量为9～90g;泽泻渗湿化浊,常用剂量为15～30g。利脾湿三味小方用于代谢性疾病、内分泌、消化系统疾病等有脾湿之证。 关键词：利脾湿；茯苓；生白术；泽泻；三味小方；仝小林 《素问·至真要大论篇》中：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾主运化，喜燥恶湿，为水液代谢的枢纽。外感湿邪或内生水湿，均可影响脾的运化、升清降浊及统摄功能，导致气机不畅，升降失调，统摄无权，水谷精微失于运化，加重脾虚，并可诱发它脏疾病。《脾胃论》提出:“内伤脾胃,百病由生”。代谢性相关疾病、内分泌及消化系统疾病，如消渴病、瘿病、水肿、肥胖、痛风、泄泻、腹胀等[1-6]，均与脾湿密切相关，脾虚湿困为其基本病机，治疗当以健脾利湿。 脾为“后天之本”，具有运化、升清、统血功能。脾主运化，包括运化水谷及水液，脾主运化可输布水谷精微以营养全身，并可吸收、转输和布散水液，是人体水液代谢的重要环节。脾主升清，可促进水谷精微的正常输布，又可维持内脏的相对稳定，与胃气降浊相对而言。脾主统血，统摄血液在脉中运行。外感湿邪，或饮食不节，或久居湿地，或思虑伤脾，或素体脾虚等，导致湿邪侵袭机体，阻遏气机, 影响脾主运化、升清降浊功能，导致水谷精微输布失常，湿邪内生；湿邪日久，气机不畅，脾运受阻，清浊不分，进一步加重脾虚，形成恶性循环，进而诱发临床多种疾病。《灵枢·木脏》中：“脾脆则善病消瘅易伤。”脾在消渴病的发生、发展中发挥着重要作用。脾虚气血生化乏源，健运失职，体内水谷精微不得运化，转为膏脂糖毒，导致消渴，脾气虚致水湿内停，阻遏气机，血行不利，加重消渴。脾肾相互滋生，脾虚会累及肾脏，影响肾藏精及开阖功能，且脾虚运化无力、清浊不分，致精微外泄，可见蛋白尿。脾失健运，影响津液代谢，湿邪停滞，阻滞关节、经络，发为痹症，现代为痛风及高尿酸血症。《丹溪心法附余·调胃》中：“脾损则不能化，脾胃俱损纳化皆难，元气斯弱，百邪易侵，而饱闷、痞积、关格、吐逆、腹痛、泄痢等症作矣。”脾气亏虚，运化不利，水谷不消，或升清降浊功能失常，清浊不分，或湿浊中阻，聚湿成痰，或饮食停胃，脾虚难以腐熟水谷，胃失和降，气机上逆，可致呕吐、泄泻、腹胀等消化系统疾病。《备急千金要方·脾脏上》中：“脾气虚则四肢不用，五脏不安”，脾主四肢，脾气虚弱，则运化、荣养功能失司，精微物质流失，导致糖脂代谢紊乱；湿邪内阻，阻遏气机，水湿不得化，内聚成水饮，水湿停聚不能外达；脾为五脏之本，气血生化之源，脾虚气血乏源，发为消渴病、肥胖、水肿、虚劳等代谢性疾病。《兰室秘藏》中：“五脏六腑之精气，皆秉受于脾而上贯于目。”脾主眼睑，脾虚失于健运，津液代谢失常，升清布散无力，可导致瘿病合并突眼。 脾为土脏，喜燥而恶湿。脾病多以健脾、运脾、醒脾等常用治法，虽同治脾病，但应结合临床辨证论治。脾气弱而运化无力，宜健脾、补脾、益脾，多用健脾益气之品，如茯苓、白术等；湿邪困阻脾运，影响气机升降，宜芳香祛湿以运脾，多用藿香、佩兰、苍术、泽泻等；脾气弱或痰湿中阻，或虚寒内生，脾运无权，宜醒脾以祛除实邪之困阻，恢复脾之健运，多用党参、白术、茯苓等。“脾气弱则湿自内生”，脾健土旺,水湿得以运化，健脾、运脾、醒脾虽侧重点不同，但以脾虚为本，当以健脾为先，以恢复脾的运化、升清降浊功能，故治疗重在健脾利湿。仝小林院士指出临床多种疾病，以脾虚为基本病机，但病症复杂多变，强调在辨证论治的基础上，抓住核心病机，紧扣理法方药，达到“异病同治”。仝小林院士指出健脾利湿是治疗脾虚湿困的基本大法，临床应结合不同病症的特点，随证加减用药，灵活变通。仝小林院士根据多年临床经验精选3味药物——茯苓、生白术、泽泻,组成三味小方,以利脾湿,治疗代谢性疾病、内分泌及消化系统疾病等有脾湿之证的临床诸多疾病，三药合用，攻补兼施，健脾利水、渗湿化浊功著。甘淡之茯苓，既可健脾运化水饮，又可淡渗利水下行。白术苦温，健脾温阳化湿，茯苓、白术配伍，一利一补，取参苓白术散之意，健脾温阳以化水饮，使水湿之邪有出路。白术、泽泻出自《金匮要略》泽泻汤，二者配伍既可健脾渗湿，又可因势利导，使水湿或湿热之邪从下焦得泄，一泄一补，共奏调畅中焦、健脾利湿之功。 茯苓始载于《神农本草经》，味甘、淡，性平。归心、肺、脾、肾经。具有利水渗湿、健脾、宁心的功效。用于水肿尿少，痰饮眩悸，脾虚便溏，惊悸失眠等病症。《世补斋医书》中：“痰之本，水也，茯苓可以行水，痰之动，湿也，茯苓又可行湿。”仝小林院士认为茯苓善利中焦水饮，健脾利水效佳。现代药理学研究表明，茯苓含三萜类、多糖类、甾体类等成分，具有利尿、抗炎、调节免疫、调节胃肠功能、保肝等作用[7]。 生白术，味苦、甘，性温。归脾、胃经。具有健脾益气、燥湿利水、止汗、安胎的功效。用于脾虚泄泻，痰饮眩悸，水肿等病症。《本草求真》中：“脾苦湿,急食苦以燥之，脾欲缓，急食甘以缓之。白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津。” 仝小林院士认为生白术健脾益气，既可利外感湿邪，又可利内生水湿，表里兼顾，生白术可调畅中州气机，升清阳而降浊阴,促进水湿代谢。现代药理学研究表明，生白术含挥发油、多糖类、内酯类、黄酮类等成分，具有抗炎、增强免疫、调节胃肠功能、调节水盐代谢、降糖等作用[8, 9]。 泽泻，味甘、淡，性寒。归肾、膀胱经。具有利水渗湿、泄热化浊等功效。用于小便不利，水肿胀满，泄泻尿少，痰饮眩晕等病症。《本草崇原》中：“泽泻泻泽于中土，故养五脏。”仝小林院士认为泽泻善利下焦水饮，主利肾及膀胱之水湿，且湿邪停聚日久，气机郁滞不畅，宜湿郁化热，泽泻性寒，可防止积湿化热。现代药理学研究表明，泽泻含三萜、倍半萜、糖类、含氮化合物等成分，具有利尿、降血脂、抗结石、降血糖、抗炎、调节免疫、肝肾保护等作用[10, 11]。 仝小林院士常以茯苓、生白术、泽泻为利脾湿的基础方，并根据不同疾病随证加减，标本兼顾。治疗痞满者，多加用陈皮、木香、厚朴等以调畅中焦气机；治疗呕吐者，多加用砂仁、姜半夏等和胃降逆；治疗肥胖、水肿、泄泻者，多加用山药、白扁豆、薏苡仁等以健脾渗湿利水，加用红曲、神曲等消膏降浊。 2015年版《中国药典》记载，茯苓临床应用范围为10～15g，白术为6～12g，泽泻为6～10g[12]。临床用药时,仝小林院士强调辨证论治，病证结合，根据患者实际情况，调整用药剂量，剂量较小往往难以奏效，主张用足剂量。故临证时，针对本小方, 茯苓常用剂量为9～120g，治疗糖尿病胃轻瘫、糖尿病肾病时，用量可增至120～200g，治疗糖尿病肾病V期, 全身重度水肿甚至无尿时, 茯苓用量可增至500g以温阳利水[13]；生白术为9～90g，治疗大便粘滞不畅，脾湿症状明显者，用量可增至120g；泽泻为15～30 g，临床用量均较安全，未见不良反应。 王某,男,54岁,2018年12月13日初诊。身高170cm,体重75 kg,BMI: 25.95kg/m2。主诉: 发现血糖升高15年。现病史:患者15年前体检发现血糖升高，空腹血糖7.2mmol/L，就诊于当地医院，诊断为2型糖尿病，予二甲双胍治疗，血糖控制不佳，后加拜糖苹、格列美脲片等降糖药治疗，血糖控制尚可。现为求进一步诊治,前来就诊。刻下症:上眼睑水肿，左眼甚；双下肢中度凹陷性水肿；右手指尖麻木；耳鸣，视物模糊；平素易感冒，易急躁；偶头目不清；纳眠可，大便不成形，日1～2次，夜尿2～3次。舌体胖大有齿痕，舌质淡，苔白，略滑腻，脉弦滑。既往史:肾性高血压，糖尿病肾病。辅助检查(2018年12月11日中国石化集团胜利医院)：糖化血红蛋白：6.9%，空腹血糖：7.41mmol/L，血肌酐：74.8umol/L，总胆固醇：7.37 mmol/L，低密度脂蛋白：4.15 mmol/L，24小时尿蛋白定量:14.31g/24h，血压：163/88mmHg。西医诊断:2型糖尿病；肾性高血压，糖尿病肾病IV期。中医诊断:消渴病，水肿病，脾虚湿困证。方药组成:菟丝子30g，蛇床子15g，五味子15g，茯苓360g，生白术45g，泽泻15g，金樱子15g，车前子30g（包煎），茺蔚子30g，生黄芪60g，丹参15g，大腹皮30g，威灵仙15g，天花粉30g，赤芍30g，地龙30g，葶苈子15g，水蛭粉6g（分冲），生大黄9g，生姜3片。水煎服,日1剂,早晚分服。嘱糖肾饮食。 2019年1月10日二诊：双下肢水肿减轻50%，眼睑水肿较前改善，右手指麻木改善50%，视物模糊，纳眠可，大便成形，夜尿2～3次，小便有泡沫。舌体胖大有齿痕，舌质淡，苔白略滑，脉弦滑。辅助检查(2019年1月8日中国石化集团胜利医院)：糖化血红蛋白：6%，空腹血糖：8.09mmol/L，总胆固醇：7.26 mmol/L，24小时尿蛋白定量:10.23g/24h，血压：140/73mmHg。上方去天花粉，改五味子30g、威灵仙30g，加夜明砂6g，蚕沙6g，五灵脂6g（包煎）。 2019年2月28日三诊：双下肢水肿明显减轻，眼睑水肿减轻，右手指尖麻木减轻，近期未感冒，纳眠可，夜尿1～2次。舌体胖大有齿痕，舌质淡，苔白略滑，脉弦。血糖控制可，继续予中药调服。 按：患者素体肥胖，BMI 大于25kg/m2，加之平素饮食不节、工作压力大，脾气受损，脾失健运，水液代谢失常，内聚成痰湿水饮，邪无出路，故患者出现眼睑及双下肢水肿；脾虚水谷精微不能布散，导致糖脂代谢异常；脾虚下累及肾，肾失开阖，可见尿中泡沫、尿微量白蛋白等，肾虚气化失司，可见夜尿频多；脾虚累及脉络，故手指尖麻木。仝小林院士认为患者以脾虚湿困为因，治疗当健脾利湿。方中茯苓、生白术、泽泻健脾利水、渗湿化浊；黄芪益气健脾；菟丝子、蛇床子温肾壮阳、燥湿；五味子、金樱子滋肾、固精缩尿止泻；茺蔚子、茯苓、车前子利水降压；威灵仙除湿消肿，活血化瘀；大腹皮、葶苈子行气宽中、利水消肿；天花粉清热生津；水蛭粉、赤芍、丹参、地龙活血通络；黄芪、水蛭粉、生大黄可益气活血，降浊通络，具有治疗糖尿病肾病、降低尿蛋白的作用；配生姜辛热护胃。患者患糖尿病日久，配伍夜明砂、晚蚕砂、五灵脂可降糖化浊、化瘀散结，在降低血糖的同时，防治糖尿病微血管并发症的发生，临床疗效显著。 参考文献 [1].苏露煜,曹平.从脾虚湿盛论治消渴病经验[J]. 中医研究,2015,05:50-51. 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