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给大家分享最新看诊的一个案例： 最新案例 基本情况： 丁某，男，26岁，未婚，169cm，61kg； 怕冷，怕空调，之前胃十二指肠溃疡。 主诉： 胃反酸、灼热、胃胀、胃痛，慢性咽炎；易焦虑 从这个基本情况看，怕冷怕空调 ——可能阳虚。 但是这只是侦探行动刚开始，不能凭患者一句话，还需要结合舌苔，以及深入问诊，为什么呢？ 经常看到一些来就诊的患者，大冬天的穿着丝袜，然后说：医生，我很怕冷，我是不是阳虚得厉害？能不能帮我解决怕冷的问题？ 有一次，一个患者来解决痛经问题，患者主诉是严重痛经，每次来都需要吃止痛药那种，结果一看，大冬天的，穿双漏半截的毛拖鞋，短裙配丝袜就来了。 医生很惊讶，“你怎么穿这么少？” 患者回复：“因为住得近，今天起得晚，怕耽误看诊时间，所以就这样过来了”。  客观来看，这个患者的严重痛经，肯定是宫寒，但是为啥宫寒如此严重，绝对跟她平时的生活习惯有很大关系。 短短的几分钟交流，和一个简单的穿着，其实已经暴露了另一个世界。 不改变生活习惯，这个病就一直断不了根。  所以，不是每个人的怕冷，都是阳虚；除了这种要风度不要温度的情况之外， 气郁一样会怕冷。 气郁，阳气无法输送到身体的末端，因此也会怕冷，但是这种患者，虽然怕冷，一般不容易感冒。 治疗气郁型的怕冷，四逆散加减化裁可能会起到意想不到的效果。 所以，临床中经常会问： 你怕冷，是否隔三差五的感冒生病呢？  怕冷，结合经常生病，那一定是妥妥的阳虚了。 我们再来看今天的主角丁某的主要症状： 主要症状 1、胃酸反流，打嗝，胃胀，胃灼热；以前饮食不规律；幽门螺旋杆菌几年，服抗生素反反复复，第一次有效，后反复杀不光。饭量可，胃口可。 2、工作压力有点大，咽喉总有异物感，慢性咽炎好几年；口不干不苦；汗可；眠可；二便可； 1. 打嗝、胃胀 ——说明胃气不降 2. 反酸、胃灼热 ——胃不降、局部有热 3. 饭量还行，胃口可 ——说明脾的功能尚可 4. 工作压力有点大、咽喉有异物感 ——这种情况，多半是压力大，情绪易焦虑，中医认为的梅核气 脾气要升，胃气要降 胃不降则容易呃逆，打嗝，胃胀； 消化食物的胃酸，如果上逆，灼烧食管，则食管炎，灼烧胃粘膜，则胃灼热； 胃不降，堆积在胃里的食物，必然久而发酵，食物发酵以及多余的胃酸都会腐蚀胃粘膜，引起炎症或者溃疡； 这个患者打嗝，胃胀说明胃气不降；有灼热感，说明胃局部有热； · 梅核气 ·  “ 关于梅核气，张仲景描绘为：咽中如有炙肉，咽不下去吐不出来。 就是说咽中有很薄很薄的肉片，紧紧贴在咽部，很难咽下，也很难吐出来，这种病叫做梅核气。 梅核气，实际是 气郁痰阻。 这种人平素痰多，喉咙里经常有异物感，想咳咳不出来，想咽咽不下去，总觉得咽喉有异物感，甚至以为咽喉长了肿瘤，但其实啥也没有。 这种难受症状在生气后加重，心情好了咽喉也跟着舒服一些，这个病用方子半夏厚朴汤 最好。 我们来看看这个主诉为胃胀、反酸、灼热，慢性咽炎为主的舌头的庐山真面目： 舌苔上看，舌苔黄腻，胃区出现瘀暗，舌乳头融合。 舌苔黄腻提示脾胃湿热，结合自诉的幽门螺旋杆菌感染，胃-食管反流，反酸烧心，提示 湿热上泛。 再看舌质瘀暗，舌乳头融合，提示 病久郁而化热。 胃肠湿热的，胃气上逆，那我们就清热祛湿，和胃降逆。 处方以 清热化湿化痰，和胃降逆 为主。 处方 以菖阳泻心汤+旋覆代赭汤 菖阳泻心汤加减 石菖蒲10（后下） 苏叶10 厚朴15 陈皮10 茯苓15 竹茹10 姜半夏15 黄芩10 炒黄连5 旋覆代赭汤加减 旋复花10 代赭石15 炙甘草10 姜半夏15 其他药： 延胡索10——行气止痛 郁金10、炒酸枣仁15（打）——针对肝郁、睡眠 胆南星10 浙贝母10——增强化热痰的能力 五味子5——酸收 菖阳泻心汤（昌阳泻心汤），出自清代名医王孟英《霍乱论》，它是从半夏泻心汤加减化裁而来，我们先来看半夏泻心汤： 半 夏 泻 心 汤 半夏泻心汤，针对的是中气虚弱，寒热错杂，升降失常而致肠胃不和的常用方； 什么意思呢？ 意思是：针对的是脾气虚，胃中有寒有热，脾胃的升降功能失职的情况的常用方。 胃以降为和，胃气上逆，则容易出现：打嗝、呕吐、反酸、胆汁反流等症状； 如果胃气不降，胆气、肺气都不降，心火也不降； 很多上热下寒的情况，问题就是出在中焦； 药味配伍 半夏 ——苦辛温燥，苦能降，辛能开，温可以散，燥能排湿； 所以半夏是化痰，除痞的好药。 黄芩与黄连（苦降，苦能泻热） 黄芩 ——苦寒，降胃气，肺气、胆气， 很多胆汁反流的人必须要用黄芩来降胆气； 黄连 ——苦寒，可以直接降胃气；是四大苦药的代表 （四大苦药分别是：黄柏、黄连、龙胆草、苦参。其中最苦的药还不是黄连，是龙胆草。） 脾得温则升，辛温、芳香的药可以让脾气往上升 干姜 ——辛热，温脾散寒； 人参、大枣、甘草 ——扶正气；补脾气，健脾； 半夏泻心汤用药物的升降图来简单表述如下：  再来看菖阳泻心汤（昌阳泻心汤） 昌 阳 泻 心 汤 菖阳泻心汤，一共9味药： 石菖蒲、苏叶，制厚朴，制半夏，酒黄芩、炒黄连，鲜竹茹、枇杷叶，芦根； 功效： 蠲痰泄热，和胃除痞； （解释成大白话就是，化热痰，除胃胀） 药味配伍 菖阳泻心汤，在半夏泻心汤的基础上，去了扶正的人参、甘草、大枣； 也去了温脾散寒的干姜；换成了没那么辛温，而芳香醒脾，祛湿化浊的石菖蒲；
单独一个是石菖蒲升清化浊的力量不够，再加苏叶，化胃浊，畅气机，升清阳； 用厚朴来降胃气，胃气降，则恶心、胃胀、打嗝、呃逆症状除。
新增： 竹茹、枇杷叶 ——微寒，可以协助清胃热而止呕逆上气，清热痰。
芦根 ——甘寒，针对浊热伤津而用
可见，昌阳泻心汤相比半夏泻心汤，化热痰的力量更强。 因为湿浊热痰等邪气重，不宜立马进补，所以把扶正的人参甘草大枣也去了。 新增了清热痰的竹茹和枇杷叶，因担心热伤津液，加了清热同时生津的芦根。  自编方歌： 菖阳泻心菖苏朴，芩连枇杷夏竹芦 和胃降逆又除痞，蠲（juan）痰泄热此方足。 回过头来看丁某的症状：
胃气不降，有痞有痰有热，菖阳泻心汤正合适，因担心降逆功效不足，再引进一个旋覆代赭汤； 处方：方以菖阳泻心汤+旋覆代赭汤 菖阳泻心汤加减——针对胃痞、灼热、痰浊 石菖蒲10（后下）苏叶10——芳香化湿化浊 陈皮10茯苓15竹茹10——化痰 姜半夏15——降逆、化痰 黄芩10炒黄连5——清热 厚朴15——降逆 旋覆代赭汤加减——加强胃气的降逆 旋复花10代赭石15炙甘草10——降逆 旋复花是一味很独特的药，所有的花类药几乎都是往上走的，药性走表走头面部，唯独旋复花药性往下走； 它不是像大石头一样直直地下降，它像落叶一样，螺旋式下降，慢慢悠悠的下降，软着陆。 旋复花始终是花，花是比较轻薄的，降逆的力度稍差点，这个时候代赭石就来帮忙了。 代赭石是矿石类药，质地很重，质地很重所以药性往下走，可以重镇降逆。矿物质药都有些寒凉，旋复代赭汤里面，一般用到10克左右； 把胃气降下来，反酸、反流、打嗝、呃逆就没有了； 其他药： 延胡索10——行气止痛 郁金10、炒酸枣仁15（打）——针对肝郁、睡眠 胆南星10浙贝母10——增强化热痰的能力 五味子5——酸味收敛，可协助降逆； 复诊： 服药后胃酸好转，咽部异物感也有明显好转
观察舌苔，黄腻苔明显减少，胃区瘀暗明显消失 延伸 阅读 石菖蒲，涤痰化浊，辛香而不燥； 中医说芳香可以醒脾，芳香可以化湿，芳香可以去浊，芳香可以开窍，可以醒神，石菖蒲的可以走中焦，走脾胃，能够把脾胃的热痰化掉，叫醒脾胃，让脾胃运化起来。 为什么芳香可以通窍呢，大家应该有这种经验，当坐车、或者上课昏沉沉的，闻到一点做饭的香味，或者窗外飘来的花香，或者闻到一点风油精的气味，人立马清醒过来。 可能古人在研究药物的时候，就是从这种小事上得到启发的吧！ 因为石菖蒲的芳香可以通窍，化热痰，所以在神志疾病上，我们也经常会用到它，比如治疗癫痫，失眠，晕厥，健忘、耳鸣、耳聋，烦闷等，经常会用到； 在化痰化湿却不生燥，所以临床上，经常用石菖蒲取代苍术，防止燥湿而上阴； 单独一味石菖蒲芳香化湿还不够，紫苏来帮忙； 用过紫苏的朋友就知道，紫苏也有一股独特的芳香，而且香味还比较浓，芳香可以走上，芳香可以达表； 所以，经常用紫苏来解表，风寒、暑湿感冒中，就经常用到紫苏。 著名的参苏饮，参苏饮、紫苏就是一味主药！ 大家知道桂枝是走血分的，麻黄走气分，大家看下紫苏，这叶子一红一绿，所以既能够走血分又能够走气分。 单独的一味紫苏，达到了桂枝和麻黄的双重效果，而且作用温和不俊猛，所以，在外感病中，紫苏是一味难得的好药！ 紫苏如果运用及时，能够把感冒扼杀在萌芽状态之中； 除了外感病，紫苏在治疗脾胃病上，独特的芳香，可以化湿，可以止呕，所以经常在脾胃病的方子中用到，很有名的处方藿香正气散里面就有紫苏，作用和在这个方差不多； 临床中经常用紫苏治疗孕妇的呕吐，止呕安胎； 厚朴 是苦温的，有一股下行的力量，能够把胃肠的邪气一股脑往下面推，通过大便的形式排出去，所以张仲景最善于用它来治疗便秘。 在这里，可以除胃胀，也就是除胃痞，使得胃气能降；调畅脏腑本身的气机。
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