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合理用药是高质量临床药学服务的基本要求,是医改背景下完善药品政策的内在要求，是提高医疗质量、保障医疗安全的重要前提。尤其是对儿童而言，滥用药物可能影响其生长发育，造成无法挽回的后果。进入秋冬季后,儿童呼吸道感染性疾病发病率增高，抗菌药物和抗病毒药物滥用情况也随之而来。因此，快速鉴别诊断，做到合理用药显得尤为重要。 为进一步规范儿童呼吸道病毒感染性疾病诊疗，提高合理使用抗病毒药物治疗水平，保障儿童健康，由健康报社主办的“合理用药 中国行动”之儿童呼吸道感染性疾病规范诊疗专家研讨会在线上举办。与会专家对常见呼吸道病毒感染性疾病诊疗指南要点、儿童新冠疫苗接种、合理使用抗病毒药物进行了深入研讨和交流。 中华医学会儿科学分会名誉主任委员、首都医科大学附属北京儿童医院申昆玲教授表示，第七次全国人口普查数据显示，我国0~14岁儿童数量约为2.5亿。但针对这一庞大群体，我国存在专用药少、专用剂型缺乏的情况，再加上临床规范化诊疗意识薄弱，在一定程度上导致儿童用药不合理情况突出。而在儿童呼吸道病毒感染方面，引发感染的病原体种类繁多，其中病毒感染最常见，但临床仍然缺乏安全有效的抗病毒治疗药物。进一步做好儿童冬春季病毒感染性呼吸道疾病防控与规范化诊疗工作，是相关医务人员义不容辞的责任。 儿童呼吸道病毒感染治疗新思路 厦门大学附属第一医院儿科主任杨运刚表示，儿童急性上呼吸道感染高发，如不给予合理的及时干预，易并发鼻窦炎、中耳炎、支气管炎、肺炎，甚至导致死亡。但家长也不能心急乱投医，应避免滥用抗菌药物和抗病毒药物治疗，以减少不良反应和后遗症的发生。同时，临床医生应重视儿童急性上呼吸道感染规范化诊疗，关注相关前沿进展。 杨运刚介绍，儿童急性上呼吸道感染治疗包括一般治疗、对症治疗和对因治疗。对于病毒感染导致的急性上呼吸道感染，病因治疗是根本。在尚未确定病毒感染种类时，选择安全有效广谱抗病毒药物治疗有助于快速控制病毒复制，减轻临床症状，缩短病程。“干扰素局部治疗可改善临床症状，缩短退热时间和病程，且安全性、耐受性良好，比较适合用于儿童急性上呼吸道感染治疗。”他说。 干扰素α是病毒感染后机体细胞产生的一类具有广谱抗病毒作用的糖蛋白，其作用机制主要是：当病毒攻击机体时，干扰素信号通路被激活，一方面可以诱导机体产生多种抗病毒蛋白抑制病毒复制；另一方面可以与巨噬细胞、自然杀伤（NK）细胞、淋巴细胞等结合，使免疫细胞具备吞噬、杀伤作用或促进抗体分泌进行免疫调节。当病毒经口、鼻等呼吸道黏膜入侵人体，通过呼吸道局部喷雾或雾化干扰素的方式进行抗病毒干预，可有效补充内源性不足，提高人体抑制病毒复制和病毒清除的能力，从而实现抗病毒效果。此外，对于未被感染的细胞，激活干扰素信号通路后形成抗病毒环境，可抵御病毒感染，达到预防感染的目的。 杨运刚表示，局部使用人干扰素α2b喷雾剂，治疗儿童急性上呼吸道感染，可以快速退热和缓解局部症状，且安全性良好，有助于预防病毒向下呼吸道蔓延导致病毒性肺炎或合并细菌感染，对临床积极控制儿童呼吸道病毒感染具有较大帮助。 “儿科抗病毒药物不合理使用情况依然存在，包括缺乏足够用药指征用药、选药不当、不合理联合用药。”广西医科大学附属第一医院儿科主任医师蒋敏说，在基层，奥司他韦、阿昔洛韦、更昔洛韦等药物无指征用药很常见。例如，奥司他韦是用于成人和1岁及以上年龄儿童甲型、乙型流感治疗药物，对流感病毒以外的其他病毒无效。有学者对2009年全球流感大流行期间收集的7482个与奥司他韦相关的不良事件进行分析，发现最常见的不良事件与药物滥用有关。滥用奥司他韦不仅增加了药物不良反应发生风险，还有可能导致流感病毒耐药。因此，在治疗前，医生应先确诊是否为流感。 蒋敏认为，规范临床不合理用药，一要加强医生合理用药教育，尤其要加强对基层医生的教育；二要提升医院病原学检测水平；三要遵循“5R”原则，即正确的患者、正确的药物、正确的时间、正确的剂量和正确的给药方式，规范用药过程；四要进一步提升医生整体用药水平。 干扰素局部使用或有 预防病毒感染的作用 《中华医学杂志》刊发的一篇关于中国北方六省儿童新冠病毒感染临床分析结果显示，在药物治疗上，干扰素应用数量占比为32%，联合用药数量占比为58%（包括干扰素联合用药），奥司他韦应用数量占比为7%，其他用药情况占比为3%。干扰素治疗预后时长为28天，经过治疗患儿体温恢复正常，呼吸道和消化道症状明显好转并逐渐消失。可见，绝大部分新冠肺炎患儿的药物治疗选择了干扰素雾化或喷雾，且预后良好。 《儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识（第二版）》中提到，对于新型冠状病毒感染，目前尚无特效抗病毒药物，作为一类安全有效的广谱抗病毒药物，人干扰素α喷雾剂可用于接触可疑新型冠状病毒感染患者高危人群、无症状感染者或病毒感染早期表现为上呼吸道症状者的治疗。广州市妇女儿童医学中心卢根教授表示：“新型冠状病毒感染需要早预防、早诊断、早治疗，干扰素α预防病毒感染的作用值得重视，但尚需更多循证医学证据来进一步验证。” 儿童也需“应种尽种”新冠疫苗 深圳市儿童医院感染科主任邓继岿介绍，新型冠状病毒流行初期，儿童的感染源大多为家庭中的成人患者。如今成人群体广泛接种新冠疫苗，儿童感染者可能成为新型冠状病毒社区传播的一个重要传染源。另外，儿童也是构建免疫屏障的重要人群，一旦感染新型冠状病毒，将给家庭和社会带来较大负担，且儿童感染更易进展为重症，甚至导致死亡。因此，循序渐进地进行儿童新冠疫苗接种工作，对疫情防控具有重要意义。 目前，我国3岁及以上年龄儿童新冠疫苗接种为两剂次，在第一剂接种后3~8周再接种第二剂。儿童接种剂量、方法与成人相同，建议没有按照程序完成接种的儿童尽早补种。目前暂不推荐接种第三剂以增强免疫；暂不建议使用不同种类的新冠疫苗，对儿童进行混合接种或补种；暂不推荐新冠疫苗与计划免疫疫苗、自费疫苗同时接种。如果处于疾病急性期或慢性疾病活动期，需暂缓接种，等到急性期疾病康复或慢性疾病稳定3个月后再接种。 在禁忌人群方面，邓继岿介绍，对于免疫功能受损的儿童，原则上也可以接种新冠灭活疫苗，与免疫功能正常的儿童具有相同的安全性，但免疫保护的强度和持久性下降。此外，苯丙酮尿症、唐氏综合征、先天性心脏病不是疫苗接种的禁忌。邓继岿说：“对健康儿童，如果没有明确证据表明疫苗接种存在安全风险，原则上都可以按照免疫程序进行相应的疫苗接种。” “由于临床情况复杂多变，需要特需人群到接种门诊进行相应的咨询和接种。现在广东省已经增设了很多特需儿童接种地点，包括深圳市儿童医院。专业医生给予接种评估对新冠疫苗接种工作具有较好的推动作用。”邓继岿说。 申昆玲最后总结说：“病毒感染性呼吸道疾病严重危害儿童的健康和生命安全，在预防方面，除了尽可能做好疫苗接种工作外，还要注意培养儿童戴口罩、勤洗手、保持人际间距离等非药物干预习惯。在治疗方面，尽可能选择特异性抗病毒药物，或选择安全性良好的广谱抗病毒药物进行治疗。在儿童急性上呼吸道感染病例中，超过80%的病例为病毒感染，人干扰素α2b喷雾剂早期干预有助于快速减轻症状，缩短病程，改善患儿生活质量。我希望大家共同关注儿童呼吸道病毒感染，关注新冠疫情动态，关注合理用药，关注疫苗接种，关注非药物干预。”  文：杨金伟 编辑：王天鹅 审核：韩璐 |
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