117下肢静脉炎——吴佩衡医案杨某，男，32岁。双下肢小腿部血管胀痛，皮色发青，双足冰冷，终日不能回温，稍多行走，则足软无力，胀痛难忍，步履维艰。昆明某医院诊断为“慢性血栓性静脉炎”，建议手术治疗，病者改服中药。吴氏视之，认为系阳气内虚，寒湿凝滞下焦，阳不足以温煦筋脉，遂致寒凝血瘀，血脉不通而作痛。察其脉沉迟而涩，舌质含青，杂有瘀斑、瘀点，主以温肾助阳，行瘀通络之法。方用：附子80g，干姜30g，桂枝50g，细辛10g，伸筋草10g，桃仁10g（捣），红花8g，甘草8g。初服则胀痛更甚，再服觉痛麻兼作，患者疑之，遂来复诊。告之此乃阳药温化运行，行瘀通脉之效果，再服无妨。照原方去桃仁加羌活9克，白芷9克，连服2剂则疼痛渐除，双足回温。在原方基础上加减散寒除湿活络之剂调治之，数剂而愈。 按：此例“初服则胀痛更甚，再服觉痛麻兼作，患者疑之。”吴氏胸有定见，“告之此乃阳药温化运行，行瘀通脉之效果，再服无妨。”若无经验者，恐怕只能改弦易辙矣。《火神派医案全解》 论：本例就是中焦虚寒，肝气不升，营血下陷，气虚血寒，凝滞不运气虚不升，则血陷瘀滞，所以血管胀痛。就用四逆汤，加点活血化瘀的药物。很多下肢寒凉证，都是脾阳之虚，四逆汤证。因为胃气不降，则相火不能下行，则下肢寒凉。根在脾阳之虚。 118风湿关节痹痛——吴佩衡医案田某之妻，30余岁。患风湿痹证，右手关节疼痛发麻，自觉骨间灼热，但又见寒生畏。病已十余日，曾服四逆汤加白术、当归等剂未效，疼痛忽轻忽重，固着肩肘，痛甚不休。吴氏审病查方，认为乃风寒湿邪杂合而至，阻遇经脉，阳不足以运行通利关节，不通则痛。“虽应用姜附之辛温以化散寒湿，然杂以当归、白术之缠补滋腻，犹如闭门捉寇，遂使邪气难化。依照前方去当归、白术加入桂枝、细辛、茯苓治之'附子60g，干姜15g，桂枝24g，细辛5g，茯苓24g，甘草10g。1剂显效，2剂霍然。《火神派医案全解》 论：本案经典，可为模板。 119足心发热怪症——李可医案刘某，女，43岁。足心发热7年，日夜不休，日轻夜重。自觉涌泉穴处呼呼往外冒火。不论冬夏，夜卧必将脚伸出被外，始能入睡。多次服滋阴降火补肾之剂不效。诊见面色嫩红，艳若桃李，此阳浮于上显然。脉细数，小便清长，饮一溲一.脘腹冷感，胃纳不佳，稍进凉食则觉酸腐不适，双膝独冷。 此症乃阴阳衰盛之变引起，阳气一衰，火不生土，胃中水谷便无由蒸化，故见纳少化艰；人身津液赖此火之温煦，始能蒸腾于上，敷布上下。此火一衰，气化便弱，津液不能升腾，故口干；涌泉为足少阴肾经井穴，为肾气之所出。今下焦阳衰，不能统摄肾阴，而致阴火沸腾，足心热如火焚。宜补火之原，真火一旺，阴火自安，处方：炙甘草60g，干姜、附子各30g，冷水1500ml，文火煮取500ml，2次分服，3剂。 药后热势顿减，双膝冷感消失。 另治赵某，女，15岁，足心发热如焚，一如上案，脉大不任重按。认为“阳不统阴，致下焦阴火沸腾，例同浮阳外越。以四逆汤加味：炙甘草60g，干姜、附子各30g，黄芪60g，肾四味80g，人参、五灵脂各10g，龙骨、牡蛎各30g，1剂显效。 评析：此症临床颇不少见，然识得“阴火沸腾，例同浮阳外越”者少，李氏此二案足资借鉴。刘案单纯，故用四逆汤原方即可。赵案另有宿疾红斑狼疮，病情复杂，具有肾虚案底，故用四逆汤再加肾四味等药 此症郑钦安先生早有认识，“并治好多人”，而且自己曾亲身患过：“夫足心发热如焚，人皆谓阴之虚也。夫阴虚由于火旺，火旺之人，尿必短赤，口必饮冷，理势然也。今则不渴而尿多，明是下焦无阳，不能统来肾气，以致阴火沸腾，故见足心发热如焚也。四逆汤力能补火，火旺即能统束群阴，故治之而愈。此病于亲身患过，并治好多人”（《医法圆通卷四》）。他还说：“久病与素秉不足之人，或夜卧乘午后两脚大烧，欲踏石上，人困无神。此元气发腾，有亡阳之势，急宜回阳收纳为主。切不可妄为阴虚，而用滋阴之药。（《医法圆通卷三》）李氏论证、用方，悉本郑钦安，收效在情理之中。《火神派医案全解》 论：不渴尿多，正是下焦无阳，而失藏也。面色嫩红，此为戴阳，下虚故也。脉细数者，细为阳少，数为厥逆不降，则足心热，为少阴下陷也。酸腐不适，双膝独冷，此脾胃虚寒，下肢失秉，胆胃上逆也。 120寒疟——吴佩衡医案阎某之妻，患疟证二十余日，每日午后发作，先寒而后热，寒甚则颤栗鼓颌，热退则汗出如洗，发作之时头痛如劈，饮食不进，呕吐酸苦涎沫，大便溏泻，两胁撑胀而痛、惟喜滚饮。脉细迟无力。舌苔白滑，质含青色，曾服消食清热平肝等十余剂未效。此乃阳气内虚，阳不胜阴，肝邪夹寒水之气上逆，午后之时，阴盛阳虚，真阳被阴邪格拒，浮越于外，遂成是状。拟四逆汤加味治之。 天雄片60克，干姜30克，公丁香5克，上肉桂10克（研末，泡水兑入），法半夏12克，茯苓30克，甘草6克。并嘱先吞服乌梅丸二粒，是晚服药一剂，次晨又一剂，午后遂不复作。后照原方加砂仁10克，两剂而愈。《吴佩衡医案》 论：滚汤的热水，就是含有阳气，阳虚喜热，喝了舒服，所以喜滚水。这个开水，就是水为阴，热为阳，也是阴阳之象，开水内含阳气，只没有药性而已。附子干姜的药性，含有阳气，就如同开水。 汗出如洗，就是胃气不降，肺气失敛，这是个经阳不能内交的症象。午后就是胃气不降，因虚则恶寒，阳浮外泄则发热。中气不交，则阴阳左右不能升降，所以两胁痛。大便溏为脾陷，脾气上行，则肺气化湿，脾湿胃逆，则肺气不降，不能化湿，则舌苔白滑。质含青色，此是血虚寒不行，还有紫色，也是此理。青紫色，都是营血不行的症象，是寒是瘀，得合参症状。 疟病的主要症状，就是症见寒热往来。疟病，伤于时令之寒热，而阴阳交争，寒热往来的病，有专门的理论。而大部分医家把凡是寒热往来的症，除六经少阳经病外，都统称为疟。这样疟疾就混乱了。有点像伤寒发热的病，被称为温病。 121暑时伤寒——吴佩衡医案寒湿胃痛 顾某，男，年四旬，云南省鲁甸县人，住上海马斯南路息庐三号。肾气虚，脾湿素重，时值酷暑炎热季节，常食西瓜凉饮，夜卧贪凉，复受冷风所袭，遂致脘腹疼痛不止，痛极则彻及心胸腰背、水米不下，汗出淋漓，辗转反侧睡卧不安，时时呻吟。余诊之，颜面青黯，舌苔白滑质含青色，脉来一息两至半，沉迟无力，手足厥冷。此乃肝肾之阴夹寒水脾湿凝聚三焦，凌心犯胃，阳不足以运行，而成此状。先以上肉桂10克研末泡水与服之。服后旋即呕吐涎沫碗许，此为寒湿外除佳兆，继以吴萸四逆汤加味治之。 附片100克，干姜30克，上肉桂10克（研末，泡水兑入）公丁6克，白胡椒6克（捣末，分次吞服），吴茱萸10克，甘草10克。 服一剂，涌吐酸苦涎水两大碗，痛减其半。再服一剂，又吐涎水两大碗，其痛大减，遂得安卧。次晚续诊，脉已一息四至，汗止厥回，诸痛俱痿。继以桂附理中汤二剂调理而愈。《吴佩衡医案》 论：颜面青黯，也是木枯。加吴茱萸，温胃腑之寒。 122虚劳——张存悌医案张某，男，48岁。素嗜烟酒，耽于劳累，渐至全身乏力，消瘦，纳少，手足麻木，便溏，尿频，时有失禁，病已七八年。舌淡胖润有齿痕，脉弦，右寸弱。此一派阳虚气弱，水湿偏盛之象，近似虚劳，应培补元气，兼利水湿，四逆汤加味：附子25g，干姜15g，白术15g，茯苓30g，桂枝10g，黄芪30g，葛根20g，当归10g，补骨脂15g，仙鹤草30g，炙甘草15g. 10剂后，感觉气力增加，手足麻木亦减。原方再加淫羊藿25g，继续调理月余，它症基本消失。 按：本案阳虚气弱，用四逆汤扶阳，加白术、茯苓、桂枝，意在化气利湿，合黄芪、葛根、柴胡意在升提大气，仙鹤草为强壮要药。 论：本案脾肾之阳虚，肾家失藏。 123前列腺炎——范中林医案少阴证淋病 张某，男，57岁。某电影制片厂导演。病史：1961年冬，在某地农村，睡新修湿炕而致病。初起，一侧睾丸肿大，坐立行走均疼痛难忍。因未能及时就医而日益加重。某某医大附院确诊为“前列腺炎”。经某中医研究所治疗一年而愈。1974年冬，旧病复发，先后迁延约三年。开始仅尿频，睾丸不适；服中药清热利尿剂数付，即告缓解。其后屡犯屡重，不仅尿急，尿频，尿路灼痛，并常感生殖器冰冷麻木。某某医院检查确诊，仍属“前列腺炎”（检查报告：脓球“'B'，磷脂体少许，白细胞每高倍镜视野50个以上，红细胞每高倍镜视野30个）。从1977年4月至8月，开始采取中西医各种方法治疗：化疗、超声波理疗、热水坐浴、针灸、按摩等，同时服清热解毒利湿等中药150多剂。但自觉症状有增无减，并发展至阳痿，全身瘫软，步履艰难，终于被迫全休。1977年8月30日来诊，按少阴阳衰阴盛证论治，治疗三个月病愈。 初诊：恶寒践卧，肢体萎软，神靡，头晕，失寐，食欲大减（每餐只进一两）。睾丸坠胀及腹，常感凉麻疼痛，小便浑浊频数，阳痿。面色萎黄暗黑，舌质淡白，全舌白苔密布，根部苔淡黄厚腻，脉象沉微细。此为少阴阳衰，阴寒内盛，法宜补阳温肾，散寒止痛。以四逆汤加上肉桂主之。处方：川附片120克（久煎），干姜120克，炙甘草60克，上肉桂15克（研末冲服）。三剂。 连服三剂，少腹和睾丸坠胀疼痛减轻，小便色转清，尿频也好转，阳气渐复，原方附子、干姜减至60克；再加茯苓，炒白术，以健脾除湿，继服三十剂。头晕、失眠、恶寒、乏力、少腹及睾丸坠胀，均进一步减轻，生殖器凉麻之感亦较前轻微。 辨证：此病恶寒肢冷，神靡踡卧，为心肾阳衰，不能温煦，正气不足，反为邪困；睾丸坠胀，常感凉麻疼痛，为肾气衰弱，不能温养筋脉，阴寒凝聚，气血阻滞。这表明少阴阳虚寒化之主证已比较突出。少阴寒化之阴寒内盛，属阴、属里、属虚、属寒，为全身性之虚寒证，必然累及人之整体机能及多种脏腑。小便频数，为肾气亏耗，固摄失司；小便浑浊，为气虚失调，不能制约脂液。阳痿，为下元亏损，命门火衰，失其作强。面色黄为寒湿；黄而萎，属脾阳不振；兼黑为寒，为痛；暗而无泽，乃肾阳虚衰。舌质淡者阳气之败；白者脏腑极寒。脉象沉而无力，里虚甚；微者，阳气衰而无力鼓血行；细者，阴血不足，脉道不充。综上所述，皆属少阴寒化，阳衰阴盛之主证贯穿全局。须抓住根本，以驱阴扶阳为急务。 二诊：恶寒神靡，生殖器凉麻痛等证进一步好转。舌质稍现红润，黄白厚腻之苔已减。惟少阴心肾两脏，心主血主火；肾为水火同宫之脏，藏真阴真阳之气。患者全身性虚寒证，不仅伤及肾阳，同时累及肾阴。法宜继续温补肾阳，兼顾其阴，再佐以温中健脾为治。以四逆并理中加味主之。处方：川附片60克（久煎），干姜60克，炙甘草60克，党参30克，上肉桂10克（研末冲服），冬虫夏草15克，宁构杞30克，菟丝子30克，云苓20克。 服药十余剂，诸证继续好转。其后，根据病情加减，姜附减至30克，又服十余剂。 三诊：经检查，前列腺炎基本痊愈；同时，多年来之低血压、头昏、失眠等证，亦均消失；饮食骤增，精神大振。后以壮阳益肾，养心安神之剂，配成丸药，缓缓调养以巩固疗效。 处方：川附片120克，上肉桂30克，朱砂15克，冬虫夏草30克，琥珀20克，麝香0.3克，宁枸杞30克，肉苁蓉30克，柏子仁30克，菟丝子30克，每日服两次，每次1克。 1977年12月初，病愈而恢复工作。1978年12月10日来信说：“我们的工作，经常需要爬山涉水，战严寒、酷暑、大雪、狂风、烈日、暴雨?。我的病经范老治愈后，已拍完一部故事片；目前，正准备迎接新的战斗”。 按语：本例并非四逆证，为什么要用四逆汤？ 《伤寒论》中的四逆汤，为回阳救逆的主方，但根据范老多年的临床经验，其作用不局限于此。除阳虚欲脱，脉微欲绝等典型四逆证以外，还可广泛用于一切阳虚阴盛之病人。 从伤寒六经辨证来看，大凡三阳病中某些变证、坏证，三阴病中之虚寒证，皆可酌情用之。在临床上如何准确地、灵活地运用四逆汤？关键在于严格掌握阳虚阴盛疾病的基本要点。除上述典型的四逆证以外，这些要点，大体上还包括：舌质淡白，苔润有津；面色晦暗无泽；神疲，恶寒，四肢清冷，口不渴，或渴而不思饮；或喜热饮；大便不结，或虽大便难而腹无所苦，或先硬后溏，夜尿多，脉弱等。 在准确辨证的前提下，还必须严格掌握用药配伍和剂量轻重。附子用量应针对病情恰如其分，并须久煎一个半小时以上。附子无姜不燥，干姜的用量须灵活掌握。在阳虚阴盛而未至四逆，舌质虽淡而不甚，苔虽白而不厚的情况下，干姜可酌情少用；反之可多加，直至与附子等量。甘草的用量不超过附子的一半，大体与干姜相等。 必须指出，阳虚阴盛之人，初服辛温大热之品，常有心中烦躁，鼻出黑血，喉干，目涩或赤，咳嗽痰多，面目及周身浮肿，或腹痛泄泻，或更加困倦等，此并非药误，而是阳药运行，阴去阳升，邪消正长，从阴出阳之佳兆。服药后比较理想的反应，是周身暖和，舌质和面色均现红润。此时即可用少量滋阴之品，以敛其所复之阳，阳得阴敛，则阳有所依，自然阴阳互根相济，邪去正安。《范中林六经辨证医案选》 论：本条就是典型的肾着，从肾着病理理解。肾虚而生湿，睡新炕而伤寒，寒因湿气，凝滞而痹着不去。阳气不通，则肝气郁阻。或着说伤了新炕上的湿寒，因本气之虚，而凝滞不去。寒因湿而凝，湿因本虚而生，后加茯苓泻湿就是此意思。湿性疑滞，寒因湿而痹着不去，经阳不通，则病不解。肝气不舒，相火下郁，则生前列腺炎之假性湿热病，见热清热，所以阳气愈伤，而湿寒痹着不去，则病根不除。 本案可以多加薏仁，专门治疗寒因湿凝的药。泄湿气凝滞，则湿泻寒解则阳通。 |
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