医案丨阳虚水停肿，灵活遣方月余消

接诊医生：尹周安

医案整理：张凌瑶

图文编辑：阮加丽

责任编辑：朱文彦

首诊

柴某某 女 46岁

2021-3-11

主  诉：双下肢轻度水肿1年。

现病史：患者近1年来久坐后出现双下肢轻度凹陷性水肿，时伴面目浮肿，时轻时重，自诉已至医院就诊完善相关检查（未见检查单），无异常发现，遂来我处求诊。

现在症：颜面及双下肢轻度凹陷性水肿，面色少华，形寒畏冷，腰部冷痛。自诉易发低血糖，疲乏伴胸闷、心悸、身重。

既往史：否认冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史。

舌  脉：舌质淡红，苔薄白，脉细。

R附子汤14剂（单位：克）

二诊

2021-03-27

   服上方，双下肢水肿较前改善。患者诉仍身重，时有胸闷心悸，形寒畏冷，全身胀满，夜寐多梦，时有潮热心烦。

   舌淡红，苔薄白腻，脉细。

R1.鸡鸣散合四磨汤7剂

R2. 附子汤合五皮饮6剂

三诊

2021-04-18

  服上方后小便量增多，颜面浮肿及下肢水肿即除，身重消失，形寒畏冷、心烦已除，胸闷、心悸明显减轻。患者诉体重下降4斤，腹围亦见缩小。

  舌淡红，苔薄白，脉沉细。

R1.济生肾气丸 水丸1料

R2.附子汤7剂

按语

1.水肿概述

早在《内经》就认为水肿一证与肺、脾、肾有关，由于肺失通调，脾失传输，肾失开阖，三焦气化不利，导致水液不循常道，发为水肿。其后张仲景提出治法以发汗、利尿为原则。本案患者缓慢起病，双下肢为主，晨起面目浮肿，西医考虑为特发性水肿，多见于更年期女性，一般无特殊处理；水肿亦可由心系、肾系、肝脏疾病引起，常伴见心悸胸闷、气喘气促、尿少尿闭、身目黄染等，严重时可为心肾肝功能异常的信号，需引起警惕。

2.辨证分析：

患者形寒畏冷，身重，腰部冷痛，为阳虚水停之证，《素问·生气通天论》：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”阳气不足致水饮泛滥，凌心则神不安宅而心悸不寐：饮邪弥漫，中州无光，土不制水而水肿便溏。水湿停滞阻碍三焦气机，气郁则全身胀满，化热则潮热心烦。当以“温阳健脾，化气利水”为治法，方予附子汤加减，阳气旺则阴自消、脾土健则水自除。

二诊时患者水停气滞突出，先治其标，予鸡鸣散合四磨汤行气调津，此方以槟榔为主药，配大辛大热之吴茱萸，散寒降逆除湿，苏叶、桔梗、生姜开肺气，陈皮、香附疏肝健脾（本案患者中焦症状不显，已有党参扶正气，故未予），木瓜舒筋活络，可针对水肿时筋膜失养之抽搐，全方上中下焦同治，合四磨汤降逆气，畅情志。诸药合用，三焦同治，水道通畅则阳气得复，水肿自消。临床上水肿变证多端，对于兼有气滞、气郁化热者，尹老师常以天仙藤散、鸡鸣散、四磨汤、木香槟榔丸、五皮饮等为基础灵活加减。

后续予附子汤巩固治疗，水湿祛后以济生肾气丸温阳补肾填精，同时患者应注意低盐饮食，避免久坐久站，调畅情志，防止水肿复发。

3.类方鉴别

阳虚水肿之证，真武汤、附子汤皆可胜任，两方组成上仅一味不同，即附子汤以人参代真武汤之生姜，然本案脉象无力，病位偏里，且无真武汤眩悸呕吐之主证，而有寒湿困阻肢体经络之身重、腰部冷痛，更宜附子汤也。