镇肝熄风汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，天麻钩藤饮出自胡光慈《中医内科杂病证治新义》(1958 年出版)。这 2 首方剂均被收录于中国中医药院校高等教育《方剂学》教材，足见其临床应用广泛且效用显著。2 首方剂均用于高血压、急性脑血管病变等，所谓“肝阳上亢、阳亢化风、风阳上扰”等的治疗。2 首方剂功效、主治看似相近，目前临床运用时常混为一用，但其主治病机有别，值得探讨。肝的生理功能为主疏泄、主藏血，即“肝体阴用阳”[1]；根据五行理论：肝木病则克脾土、子盗母气，肝木亢则反侮肺金；肝木亢则心火旺而子母同病[1]。故肝病之用药，除作用于肝本身外，还应调整其余四脏以顾护整体。以下从肝的生理病理机制出发探讨 2 首方剂主治病机的异同。怀牛膝（一两） 生赭石（一两，轧细） 生龙骨（五钱，捣碎） 生牡蛎（五钱，捣碎） 生龟板（五钱，捣碎） 生杭芍（五钱） 玄参（五钱） 天冬（五钱） 川楝子（二钱，捣碎） 生麦芽（二钱）茵陈（二钱） 甘草（钱半）镇肝熄风汤主治“类中风”，症见头目眩晕、头部热痛、面色如醉、心中烦热、时常噫气，或肢体渐觉不利、口眼喎斜，或眩晕颠仆、昏不知人，脉弦长而硬。其病机为肝阳上亢，病理基础为肝肾阴虚，病理变化为风阳上扰[2]。肝阳亢盛，疏泄太过即为风，风木生火，阳亢化火，合而致心肝火旺，子母同病，故出现目胀耳鸣、面色如醉、心中烦热；肝亢而上逆，肺胃之气必随之上逆则常噫气；木气疏泄生风，必克脾土，脾运失司，胃降受阻亦常噫气；脉弦长而硬为胃气衰减之佐证。按照标本缓急之治则，治疗首当清热平肝潜阳，其次滋水涵木，并调降心肺，调理脾土。上亢之风阳治之以潜阳熄风，故用代赭石重镇降肝肺胃之逆，配龙骨、牡蛎平肝潜阳；然阳之下潜必水充足，始能收藏阳气，故以龟板、白芍、天冬滋水涵木、养血敛阴；阳气上亢血必随之上冲，故降气之余必合用牛膝引血下行、补益肝肾；风木生热，阳亢化热，热又能动风，故热不去则风不平，以川楝子、茵陈清肝热，玄参、天门冬滋肺肾阴，兼清肺肾虚火，龟板养血补心；风木克脾土，且金石介类等药碍胃，故以麦芽消食降胃气，炙甘草补中升清阳，以助土运[2-3]，至此，五脏皆有顾及。肝体阴用阳，故滋肝肾之阴补其体以涵肝阳，为“肝肾阴虚所致肝阳上亢”之治本之法；风阳上扰，善行而数变，以金石药潜镇亢逆之气治标以缓肝之“用”。但若潜镇太过势必影响肝气条达之性，致使肝郁，甚则郁而疏泄，反使病情加重。张锡纯认为，“肝为将军之官，其性刚果，若但用药强制，或转激发其反动之力”[4]，所以调理肝气之疏泄与收敛的平衡对于控制病情及恢复肝的生理功能尤为重要。镇肝熄风汤以川楝子、麦芽、茵陈疏肝理气，以防“抑郁”，川楝子、茵陈为肝经本药，用麦芽者，疏肝气而不逆胃气以护脾土，用药甚为讲究。于此，全方组方严谨，照顾全面，方理深刻，用药讲究，大家风采可见一斑。天麻9克 钩藤（后下）12克 生石决明（先煎）18克 山栀9克 黄芩9克 川牛膝12克 杜仲9克 益母草9克 桑寄生9克 夜交藤9克 朱茯神9克天麻钩藤饮方主治肝阳偏亢、肝风上扰证之头痛、眩晕，失眠多梦，口苦面红，舌红苔黄，脉弦或数。其病理本质为肝阳上亢，病理基础为肝肾不足，病理变化为生风化热[2]。肝肾不足，肝阳不潜，阳亢化风，风木生内热，致心肝火旺，故眩晕、失眠多梦。治应补益肝肾、平肝熄风、清热安神并引血下行。故以天麻、钩藤平肝熄风，石决明平肝潜阳以治标；杜仲、桑寄生补肝肾以培其本；热不去则风不平，故以栀子、黄芩、石决明、朱砂(朱茯神)清降心肝之火热；首乌藤、朱茯神清心安神；血随气逆，故以牛膝引血下行以助气降[2]。全方与镇肝熄风汤方相比，未重用金石介类药物，或因肝木克脾不甚，而无顾护脾胃之药；肺肾虚热症状不显而无清滋肺肾药；全方无重镇潜阳及疏肝助气之药，熄风之力平和。天麻钩藤饮的药物构成与镇肝熄风汤看似相近，遣方均以清热平肝潜阳、补益肝肾为大法，但同中有异：镇肝熄风汤以肝肾阴虚为病理基础，故以白芍、龟板等滋阴潜阳以培本；天麻钩藤饮则以杜仲、桑寄生等甘温之品培补肝肾不足[5]，从用药看，其病理基础是不同的，如果说天麻钩藤饮的主治病机为单纯肝经热盛，只需清肝凉血熄风，方用羚角钩藤汤类即可，加用杜仲则会助热。所以天麻钩藤饮主治病机的根本不是肝经实热，也不(仅)是肝肾阴虚，很可能以肾阳(气)虚为主。肾为水藏，水能潜藏火气，若水少而阳气不潜，则龙雷之火上僭，即肝肾阴虚所致肝阳不潜，此即镇肝熄风汤之主治病机的本质，所谓“水浅不养龙”；若水寒而火气衰少，则逼虚阳上越，此同类(气)相求之理：阴阳交合之根本在于阴阳互藏，若水寒而无火，如同纯阴而无阳，纯阴沉静，纯阳直上，如何能与阳气交合而化生万物？所谓“水寒不藏龙”[1，6-7]，即肾阳(气)不足所致肝阳上越，此即天麻钩藤饮主治病机的本质。故“水”之能潜藏阳气，一方面，水分必须充足，金水相滋；另一方面，水气必温，君火下济，才能收引阳气。著名老中医李可[8]认为，治疗高血压的分型论治有四：“一曰藏阳，二曰镇冲，三曰透邪，四曰引导”，其中“藏阳”即用“四逆汤或潜阳丹(砂仁、附子、龟板、炙甘草)，于子午二时冷服，令浮阳归宅”，温阳以敛阳；“镇冲”即“脉不安于下，以温氏奔豚汤(附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙甘草)加三石(龙骨、牡蛎、磁石)、煅紫石英治之”，此方温阳潜镇，以“三石”、紫石英镇冲平肝潜阳，附子、肉桂、沉香温阳补肾散其寒，合牛膝寓引火归元之意，此与天麻钩藤饮组方之义有相似之处。综上所述，天麻钩藤饮所主肝肾不足的病理基础为“水寒”，“水寒”故肺胃之火逆症状不明显；水不藏火故君火不下济，肝阳不藏则上亢，可致心肝火旺，其心火旺症状较镇肝熄风汤证突出，用药也多有侧重。故治以温补肝肾为本，杜仲温暖肾水，此“水寒”若用药辛猛反而逼尽阳气。水寒则木郁而生风，风木生内热，内热伤阴津，津伤则风更动。寒不去风不息，热不去风更不息[7]，治宜寒温并用，以温水寒为主，清火热为辅。两首方剂主治病机均为“上实下虚”证，但天麻钩藤饮与镇肝熄风汤之“下虚”有所不同。李可[8]认为，肾为水火之脏，统一身气化。若水亏于下，火失其制，则相火离位上奔；或肾水极寒，逼相火浮游于上，成火不归原，而见头痛头晕、鼻衄、面赤如醉、心悸、口舌生疮等症。镇肝熄风汤适用于肝肾阴虚、肝阳上亢之证，即“壮水之主，以制阳光”；若患者除肝阳上亢外，还存在双膝独冷、热势由脚底上攻头面而无外感、不渴、尿多或渴喜热饮等症，则可按肾阳不足论治[8]。李可[9]曾治愈 1 例阳虚型高血压患者：肾性高血压 5 年，低压常在 110～120 mmHg(1 mmHg＝0.133kPa)之间，曾服镇肝熄风汤、羚角钩藤汤近百剂，不仅无效，反增食少便溏、头晕畏寒、呕逆腹胀、足膝冰冷、腰困如折等症，“常起口疮，头面轰轰发热，每日中午面赤如醉，舌淡胖，脉洪不任按”。李可辨证为“清阳不升，浊阴不降，下寒是真，上热是假。命门火衰，不主温煦，故怯寒肢冷；火不生土，中阳失运，故食少便溏。复加误用寒剂，更损元阳，阴盛于下，逼浮阳上越，故见上热假象”。方用温氏奔豚汤加吴茱萸、山萸肉、三石等益火之源，以消阴翳。可见阳虚型高血压不宜过多用镇肝熄风汤等滋阴清热熄风药，以免损伤肾阳。对于肾阳(气)不足、肝阳上亢证，宜温补肾阳、引火下行治本，佐少量清热药以治标。与上述方药相比，天麻钩藤饮虽有杜仲等温补肾阳药，然力不逮，其清热安神药味不少，若用以肾阳不足为主兼肝阳上亢证，则需根据实际情况斟酌加减。天麻钩藤饮在组方上与镇肝熄风汤相比，照顾不够全面。①天麻钩藤平肝熄风力量较弱，若头痛、眩晕等肝阳上亢表现明显者，当以潜镇为要；②若治肾阳(气)虚为主、兼有肝阳上亢之证，温补药味较少，只有杜仲一味，且无补肾阴之药，肾为水火之脏，肾中阴阳互根，肾不足者虽有侧重，但总体还是阴阳俱损，且“善补阳者，必阴中求阳”，补肾阳加补肾阴之药能收事半功倍之效[1]。③应加顾以护脾胃之药，肝木病则克脾土，水寒则“釜底无薪”，脾虚则易痰湿夹杂为患，所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”“先安未受邪之地”[10]，此外脾升胃降有助于调降肝气，促其恢复平衡状态；④肝生理功能的正常，取决于其疏泄与敛藏的平衡，故用药应注意双向调节，潜藏肝阳应稍加疏肝之药，勿令其偏。天麻钩藤饮和镇肝熄风汤均为临床广泛应用的方剂，运用得当则效果显著，若运用失当则易造成失治误治，“遣方用必先谨守病机，方能应手取效”。了解此二方所主治的病机，并在此基础上加减运用，才能体现中医辨证论治的特色以取得理想疗效。［1］ 孙广仁. 中医基础理论[M]. 2 版. 北京:中国中医药出版社, 2007:32-46,117-144. ［2］ 邓中甲. 邓中甲方剂学讲稿[M]. 北京:中国中医药出版社,2009:270-272. ［3］ 刘力红. 圆运动的古中医学[M]. 北京:中国中医药出版社, 2009:37-42. ［4］ 张锡纯. 医学衷中参西录[M]. 太原:山西科学技术出版社, 2013:476-481. ［5］ 高学敏. 中药学[M]. 2 版. 北京:中国中医药出版,2007: 197-198,444-481. ［6］ 孙其新. 李可临证要旨[M]. 北京:人民军医出版社,2011:74-86. ［7］ 彭子益. 唯物论的系统医学[M]. 北京:学苑出版社,2009: 35-36,114-115. ［8］ 雒晓东,孙其新. 李可医案处方集[M]. 北京:人民军医出版社,2013:31-33. ［9］ 李可. 李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M]. 太原:山西科学技术出版社,2007:240-241,383-384. ［10］ 张仲景. 金匮要略[M]. 范永升,校. 北京:中国中医药出版社,2011:22-24.
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