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仅供医学专业人士阅读参考 今年是王女士和周先生锡婚之年，两人事业有成，独生女今年8岁，于是计划着今年再要个二胎。然而天有不测风云，前不久王女士单位体检查出有“甲减”，让两口子的造人计划化蒙上了一层阴影。这天下午，王女士特地请假到门诊咨询甲减与妊娠的有关问题。医生：“甲减”（甲状腺功能减退）是由于体内甲状腺激素合成或分泌不足引起的以机体代谢减低和神经兴奋性下降为主要特征的内分泌疾病。本病可发生于各个年龄段，尤其对育龄期妇女危害较大，如果控制不好，对母婴双方均可造成不良影响：一方面，可导致女性月经失调、闭经及不孕，怀孕后也容易发生流产、早产、妊娠高血压疾病、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、低出生体重儿、死胎等不良妊娠结局；另一方面，由于胎儿早期脑发育所需的甲状腺素主要来源于母体，孕妇甲减（特别是孕早期）会影响胎儿的大脑及骨骼发育，导致出生后的孩子智力低下、身材矮小，即我们常说的“呆小症”。所以，妇女在计划怀孕之前，一定要先检查甲功，如有甲状腺功能减低（包括临床甲减和亚临床甲减），应暂时避孕。医生：当然可以，甲减可以通过左甲状腺素钠（L-T4）替代治疗，将血清促甲状腺激素（TSH）降到2.5mIU/L以下、血清游离甲状腺素（FT4）保持在非孕妇正常范围的上1/3水平后再怀孕。如果是在妊娠期间发现的甲减，也可以选择继续妊娠，但应立即开始L-T4替代治疗，尽快将TSH控制在合理的范围，孕早期为0.1～2.5mIU/L，孕中期0.2～3.0mIU/L，孕晚期0.3～3.0mIU/L。医生：治疗非常简单，就是给患者补充体内缺乏的甲状腺激素。药物选择：临床常用的是左旋甲状腺素（L-T4）。甲减孕妇对于甲状腺激素的需求量随着妊娠月份的增长而逐渐增加，一般说来，怀孕后L-T4的替代剂量要比怀孕前增加20%～30%。产后可以快速恢复原剂量甲状腺素，4～6周后复查甲状腺功能。治疗原则：妊娠期甲减治疗的原则是早期启动、尽快让甲功恢复正常，TSH达标时间越早，甲减对胎儿脑发育的影响也将会越小。控制目标：根据国际上和我国颁布的指南，在孕早期（1～12周）建议将TSH控制在0.1～2.5mIU/L之间，孕中期（13～27周）控制在0.2～3.0mIU/L之间，孕晚期（28～40周）控制在0.3～3.0mIU/L之间。复查频率：妊娠期母婴对甲状腺素的需求增加，发生在妊娠4～6周，以后逐渐升高，直至20周达稳定状态。因此，一般主张妊娠前半期（1～20周）每2～4周查一次甲状腺功能（TSH、FT4），根据控制目标调整药物剂量。妊娠后半期（20～40周），患者TSH达标以后，可以每4～6周监测一次甲功。注意事项：L-T4最好选择在清晨空腹顿服，1小时后进餐，这样有利于药物的吸收。另外，L-T4应避免与铁剂、钙剂、维生素和豆制品等同时服用，间隔时间至少超过4小时，以免影响L-T4的吸收。医生：不用担心，L-T4与人体自身分泌的甲状腺激素完全一样，只要补充的剂量合适，不管对孕妇还是胎儿均非常安全，不会对胎儿产生不良的影响。相反，如果该吃而不吃，孕妇甲减得不到及时纠正，对母婴（尤其是胎儿）的危害反而更大，因为甲状腺激素是确保胎儿正常脑发育所必需的。尤其是在妊娠早期（怀孕头三个月），胎儿自身的甲状腺功能尚未建立，胎儿脑发育所需要的甲状腺激素完全依赖母体供应。如果母亲甲状腺激素不足，将严重影响胎儿脑发育。医生：目前没有任何证据表明甲状腺激素会对胎儿产生危害。就安全性而言，左甲状腺素钠片在美国FDA药品安全等级中属于安全性最高的A级，只要不过量服用，对母婴不会有什么副作用。此外，甲状腺激素通过乳汁分泌的量极少，并且服用L-T4只是替代到甲功正常水平，不会导致婴儿甲状腺功能亢进或TSH分泌被抑制，对婴儿同样也是安全的，因此，妊娠期及哺乳期的甲减患者完全可以放心服用左旋甲状腺素。医生：碘是合成甲状腺激素的重要原料。在怀孕的头10～12周，胎儿所需的甲状腺激素全部来自于母亲，之后，胎儿开始能够利用从母体得到的碘自己合成甲状腺激素。由于孕期比孕前需要更多的碘，因此，孕妇应适当增加碘的摄入量。普通成年女性每天需摄入150μg碘，怀孕和哺乳期间碘摄入量则要求达到250μg/d，妊娠期可以吃加碘盐，一般不需要额外补碘。孕妇可以通过测定尿碘可以帮助了解体内是否缺碘。若尿碘低于150μg/L，说明是体内缺碘，需要补充一些含碘化钾的复合维生素。注意，碘也不是吃得越多越好，碘过量同样有害。如果测得尿碘不低，正常饮食即可，没必要额外补碘。随着妊娠的生理变化，妊娠期的甲状腺功能也随之发生改变。妊娠早期，孕妇体内绒毛膜促性腺激素（hCG）分泌明显增加，hCG有类似TSH样的作用，可刺激甲状腺激素分泌，而增高的甲状腺激素又反馈性地抑制TSH，使TSH轻度降低。因此，孕妇甲功的正常参考范围与普通人群不同，孕妇需采用妊娠期特异的TSH正常参考值范围。 此前我国一直沿用2013版《妊娠和产后甲状腺疾病防治指南》，将妊娠期TSH参考值上限定为2.5mIU/L。然而，近几年越来越多的证据表明，孕早期TSH用2.5mIU/L作为参考值上限可能会导致甲减的过度诊断，给孕妇增加不必要的心理负担。所以2017年美国甲状腺学会和2018年中华医学会内分泌学分会新发布的指南中，都将妊娠期TSH上限调整为4.0mIU/L。 1、妊娠期临床甲减的诊断标准：TSH＞妊娠期特异参考值上限（4.0mIU/L），FT4＜妊娠期参考值下限。
2、妊娠期亚临床甲减的诊断标准：TSH＞妊娠期特异参考值上限（4.0mIU/L），FT4在正常范围以内。孕妇对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致。所以，产后L-T4剂量应恢复到妊娠前水平。产后6周复查甲状腺功能及抗体各项指标，根据一般人群TSH和FT4参考范围调整L-T4剂量。妊娠期新诊断的“亚临床甲减”患者，产后可以停用L-T4。3.这些女性应进行孕期甲状腺功能筛查： 由于妊娠期甲状腺功能会有生理性变化，国内外指南对于妊娠期妇女是否要进行普遍的甲功筛查没有统一的意见。 ACOG临床指南认为应对以下妊娠期妇女进行甲功筛查： 由于甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病，以及甲状腺疾病对妊娠结局和母婴健康的影响，在临床中，对于孕早期或孕前进行备孕检查的女性，一般都会常规进行甲状腺基本项目筛查，包括TPOAb、血清 TSH、FT4。 一旦检查出来，都会及时进行干预。 本文作者：王建华 山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师
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