慢性肾病难治疗，中医妙方有高招儿

仙鹤草中医学堂 2022-01-19

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探讨黄文政教授辨治疑难慢性肾病临证经验，并列举验案2则：当归芍药散合刘寄奴汤化裁治疗成年多囊肾腰痛；茵陈蒿汤合柴胡达原饮、升降散化裁治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎。探讨黄文政教授辨病与辨证相结合，临证用药既有经方的严谨以针对病机，又有时方的轻灵以顾护病症，融经方、时方于一炉，惟效是尚，足资临床参考。

当归芍药散合刘寄奴汤化裁治疗成年多囊肾腰痛

患者女性，34岁，初诊：患者16年前查体时发现尿蛋白（++），尿潜血（++），红细胞22个/高倍视野（HP）。泌尿系彩超示：左肾18cm×8.30cm，右肾17cm×8.30cm，肾脏表面凹凸不平，内部多个大小不等无回声区，少量正常肾实质，诊断：双侧多囊肾。后间断口服中药治疗。6年前体检发现血肌酐升高（具体不详），未规律用药。1年前复查肾功能：血肌酐189.3μmol/L，遂就诊于天津某三甲医院，经住院治疗，病情好转出院，继续门诊口服中药汤剂治疗，复查血肌酐波动于142-186μmol/L，红细胞11-20个/HP。近日患者自觉腰酸不适，为求进一步中医治疗，遂来就诊。症见：腰痛，胃脘不适，时有恶心，无呕吐，无反酸烧心，夜寐欠安，醒后不眠，小便不利，大便干，舌暗红苔薄质暗，脉沉细涩。西医诊断：多囊肾，慢性肾衰竭；中医诊断：肾衰病；辨证：脾肾亏虚，瘀血阻络；治则：活血利水，通络化瘀，益肾泄浊。处方：黄芪30g，当归15g，赤芍15g，川芎15g，茯苓30g，白术15g，泽泻15g，土茯苓30g，鬼箭羽20g，土鳖虫10g，刘寄奴15g，知母10g，炙甘草10g，马鞭草30g，萆薢20g，白花蛇舌草15g。14剂，每日1剂，水煎服。

二诊：腰痛较前好转，二便调、寐欠安，舌红苔薄白，脉细。查血肌酐：173.52μmol/L，尿蛋白（+），潜血（+），红细胞：7个/HP。守前方加酸枣仁10g。另嘱患者若偶有腰痛感加剧时，可晚餐后加服中成药桂枝茯苓丸6粒。

三诊：恶心欲呕及腰部酸楚、失眠症状消失，舌红苔薄白，脉细。复查血肌酐为：158μmol/L，尿常规：潜血（-），红细胞6个/HP。前方去酸枣仁。此方加减服用3月余，服药期间尿常规：潜血（-），红细胞0-17个/HP。

按语：多囊肾是一种家族遗传性肾脏病，临床表现以肾肿大、肾区疼痛、血尿为主，目前此病西医并无满意疗法，主要为对症支持治疗，防止病情进展。肾小球的组织学结构为肾小囊中一团蟠曲的动脉性毛细血管球（网），而多囊肾主要病变为皮质髓质存在多发性液性囊肿，囊肿的大小、数目及对周围血管组织的挤压等最终导致不同程度的肾功能损害。黄教授认为本病符合《金匮要略》中提到的 “血不利则为水”的发病理论，并且肾内毛细血管网与传统中医基础理论中络脉从经脉支横别出，逐层细分，渐至络体细窄迂曲的结构特点相似。攀援搏结络中痰浊瘀血结成巢穴，混居络中，久不消散形成占位病变。瘀血是病机的关键，有鉴于此，遣经方当归芍药散合时方刘寄奴汤随症化裁，共奏活血利水、通络化瘀之功用。刘寄奴汤首现于《圣济总录·卷一六》，方用当归、川芎、白芍以活血和血并加以茯苓、泽泻、白术以利水渗湿，令水湿去而血分调和，腰痛自止。患者痼疾日久，血瘀根深蒂固，舌脉瘀象及腰痛症状明显，时方妙裁易白芍为赤芍，改桃仁为土鳖虫增强药中化瘀通络功效。药理实验表明，赤芍和土鳖虫具有良好之镇痛功效以及抗肿瘤及免疫调节作用，有效地延缓肿瘤生长进程；加之鬼箭羽和马鞭草活血通络，配合刘寄奴破血通经，现代实验研究表明其可改善血液瘀滞。黄教授在此基础上加入黄芪，黄芪益气生血，据药理学研究表明：黄芪具有利尿作用，并可延缓肾脏纤维化进程，减轻肾组织的损害。患者慢性肾衰竭，予萆薢、土茯苓化浊利湿解毒，配伍黄芪健脾益气，符合黄教授辨治肾衰病“扶肾降浊”的思想。现代实验证明萆薢具有肾脏保护作用，能抑制免疫反应，减少肾脏炎症损害；白花蛇舌草清热解毒化瘀，有抗肿瘤、抗炎和免疫调节等功效，可延缓多囊肾的疾病进展；二诊时患者瘀血内阻好转，仍有血不养心表现，原方加酸枣仁10g，与前方已含的知母、川芎、茯苓、甘草为时方酸枣仁汤，用以养心安眠。

茵陈蒿汤合柴胡达原饮、升降散加减治疗乙肝相关性肾病

患者女性，34岁，初诊：患者间断吐泻1月余。1月前患者发热汗出，咳嗽、痰黏，体温波动于37.8-38.9℃之间，恶心间作，偶有呕吐，经前乳房胀痛、急躁易怒，头晕目眩，双手震颤，胃脘疼痛，大便臭秽（2-3次/日），纳差，寐欠安，睡后易醒，头晕头痛，舌红，苔黄白厚腻，脉弦滑。24 h尿蛋白定量0.88g/24h，生化检查示：谷丙转氨酶67U/L，谷草转氨酶35U/L，血浆白蛋白42g/L，三酰甘油5.12mmol/L，总胆固醇11.48mmol/L。现症见：胃脘痞满呕恶，咳痰不爽，乏力，少气懒言，身热不扬，大便臭秽，舌苔白厚腻，脉弦细。西医诊断：乙肝相关性肾病，中医诊断：温疫；辨证：湿热内蕴、阻遏膜原；治则：散浊化痰、开达膜原。处方：柴胡15g，黄芩10g，枳壳10g，厚朴10g，焦槟榔10g，赤芍15g，知母10g，草果6g，茵陈30g，栀子10g，蝉蜕10g，僵蚕10g，姜黄6g，酒大黄6g，鸡骨草30g，生甘草10g，蒲公英15g，白花蛇舌草30g。14剂，每日1剂，水煎服。

二诊：胃脘痞满、恶心较前明显好转，乏力，无发热呕吐，便溏，大便1-2次/日，舌淡苔白腻，脉弦细。考虑前方治疗有效，因患者仍有轻微恶心、苔仍腻，原方加半夏10g，茯苓15g。

三诊：未诉胃脘不适，仍偶咳痰，量少难咯，乏力，少气懒言，寐安，便质稀溏，舌苔白厚腻，脉弦细。前方去枳壳、厚朴，加薏苡仁10g，茯苓10g。此方加减3月余，患者恶心、便溏症状消失，偶乏力，大便每日1次，复查24h尿蛋白定量0.54g/24h，血浆白蛋白43g/L。

按语：乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎是乙肝病毒直接或间接诱发肾小球肾炎，其病理类型为膜性肾病为主。黄教授总结多年临证经验，善治肾脏病的疑难杂症，将此病从“温疫”论治，温疫邪气侵袭膜原半表半里之间，邪正相搏，热势如潮，间断发热。其治疗乙肝相关性肾病之恶心腹泻，辨证为邪伏膜原，治以化浊降逆、透达膜原。在“少阳主枢”及“三焦气化”的理论指导下，将本病归纳为脾肾亏虚、肝胆湿热两型，并以疏利少阳为主，兼以清利湿热、活血化瘀、补脾益肾法治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎，取得一定疗效。应用茵陈蒿汤合柴胡达原饮、升降散加减治疗，茵陈蒿汤为古代谷疸阳黄病专方，传统清利湿热经方，具有保肝，利胆等作用。柴胡达原饮主化湿祛痰，开达膜原。升降散升清降浊，散风清热。温病本质是郁热，气机郁滞，郁热外出之路不畅。僵蚕、蝉蜕可透达郁热，非为表证之专设，姜黄、酒大黄增强其行气调血，祛瘀泻热邪之意。