读书笔记：程晓霞中医治疗老年肾衰竭的经验

今天

随着人口的老龄化，老年人慢性肾病的发病率正逐年增高。据统计，65岁以上老年人中，超过40%患有慢性肾病。老年人的肾功能会随年龄的增加而减退，一般而言，40岁以后流入肾脏的血液会逐渐减少，且每10年下降10%。老年人慢性肾衰竭除与肾脏老化有关外，还与年轻时就患有的肾病迁延不愈或加重有关；老年人常伴发的高血压、糖尿病、高尿酸血症、动脉硬化等，亦是老年人慢性肾衰竭的常见发病原因；另外，某些药物或造影剂也可导致原有慢性肾病的老年人肾功能恶化。老年慢性肾衰竭常常同时伴有其他脏器的疾病，故老年人的肾脏非常脆弱，治疗时往往需顾此及彼，稍有不慎，就有可能危及生命。老年慢性肾衰竭严重危害老年人的生命健康和生活质量，对于老年慢性肾衰竭，程教授在长期的临床实践中，除降压、控制血糖、降脂等一般治疗外，主张健脾补肾、活血逐瘀、化湿泄浊等多靶点的中医中药治疗。程教授尤其重视脾胃的调理，以延缓慢性肾衰竭的发展，从而延长患者的生存时间。

一、重视老年人脾胃功能的特点

《素问·上古天真论》曰：“女子… …五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白… …”人体从“五七”之后脾胃开始渐虚，以致脾虚难复，不能运化水湿，湿浊壅积，化生腐浊、水毒。老年慢性肾衰竭患者表现得更为明显。临床上最早和最突出的表现常为脾气虚，甚则脾阳虚，致运化失司、水谷不化，脾不升清、胃不降浊，致水饮、痰浊稽留，甚至加重肾病。程教授认为，在一定程度上，老年人脾胃功能的好坏决定着疾病的转归，即所谓“有胃气则生，无胃气则亡”。故老年肾衰竭患者应重视脾胃的治疗。

慢性肾衰竭患者在疾病的发展过程中，不同时期可以表现出各种不同的症状，如贫血、腹胀、食欲减退、倦怠乏力、口干、大便干结、夜尿多、失眠多梦、腰膝酸软，甚则恶心呕吐、消化道出血、水肿、少尿等症状，治疗上多采取补益脾肾、攻下泄浊的治疗原则，临床上常以补益脾肾之气（阳）药为主，配合大黄等泻下及大剂量活血化瘀药。这类药物大多温燥或苦寒，或滋腻，老年肾衰竭患者不但受到疾病的困扰，而且因长期使用药物治疗，致脾虚胃弱，摄入甚少，若一味使用补益、攻下泄浊之药，则使人体内气机壅滞或损伤脾胃，致患者水谷不入，药食难进，变证丛生。反之，若脾胃健运，水谷得化，则气血得生；脾升胃降，水湿浊毒得以排泄，充分发挥药物的作用，从而提高疗效，改善临床症状。因此，程教授在治疗这类老年患者时，既重视脾肾功能的维护，又关注脾胃的运化和受纳，利于肾病的治疗。

二、调理脾胃，重视脾阴

脾居中土，喜燥恶湿，故调理脾胃多从健脾益气和温运脾阳着手。程教授认为，除上述方法外，尚需重视老年慢性肾衰竭患者脾阴证的存在。脾藏营，脾阴是脾运化水谷所化生的营血，其性属阴，具有濡润肌肉、助脾阳消磨水谷、输布精华的能力。但临床上单独的脾阴虚少见，常同时伴有脾气虚弱。老年慢性肾衰竭患者久患多种慢性疾病，长期消耗，脾土真阴受损，加之健脾理气及温补脾（肾）阳药物的使用，辛燥耗伤津液，使脾阴常不足，临床可见不思饮食、纳差呕吐、口唇干燥、肌肤干燥，抑或低热盗汗、大便干燥、形瘦气少、头晕不寐，甚至水肿、舌红少津、脉细软或濡。程教授治疗这类老年肾衰竭患者，在选用健脾补肾中药时，常常慎用温燥之阳药，且避免同时使用多种温阳药物，尤其不主张使用大剂量温阳药。如需用时，常同时合用养阴及甘淡之品。

三、顾护胃气，用药轻灵，重视气血

脾居中焦，为气机之枢纽。程教授在临床临证中，用药轻灵量小，旨在轻轻拨动枢纽，使胃气恢复，脾自能主运化，则百病得祛。“治中焦如衡，非平不安”，调气复平为要。理气忌刚用柔，勿过辛香、温燥；补脾贵在健运，益气以健脾为先，益胃贵在柔润养阴。善用参（太子参、党参）、苓（茯苓、猪苓）、白术、淮山药、薏苡仁、扁豆衣健脾益气；以南北沙参、石斛、麦冬益胃阴；焦山楂、炒麦芽、炒谷芽焦香开胃；佛手、绿梅花等理气不伤阴之品。用药平和，轻清灵动，既避免大辛大热伤津耗液，亦避免大苦大寒伤脾败胃。遣方立法灵活，用药配伍精妙，重视气、血之间的关系，补泻结合，可以通过调理脾胃使得人体正气充足，气血生化有源，故有“四季脾旺不受邪”之说。

【医案举例】

医案一

患者：杨某某，男，85岁。有肾功能不全病史8年。半个月前行冠状动脉造影并支架植入术后发热，经抗感染治疗后复查血肌酐316μmol/L （发热前血肌酐160μmol/L），转来我院就诊。

首次门诊 刻下见低热，37.5℃。腹泻黄水便，每日7～8次，伴纳差恶心。每日仅食小米粥100g，恶荤腥。少量咳嗽咳痰，倦怠乏力，无力下地行走，双下肢肌肉瘦消。舌质胖，苔白腻，中有黄苔，苔上有裂纹，左脉弦涩，右脉弦缓。遂立刻停用抗生素，并给予中药：太子参30g，麦冬10g，天冬10g，五味子6g，薏苡仁30g，当归10g，川芎15g，牡丹皮10g，黄连3g，茯苓15g，白术10g，杭白芍10g，陈皮10g，扁豆衣6g，桔梗10g，山海螺15g。

第二次门诊 体温正常，腹泻已止，但仍乏力、恶心纳差。舌质胖，苔白腻，中有黄苔，苔上有裂纹，脉沉缓。处方：上方去黄连、麦冬、天冬、五味子，加半夏9g、蒲公英15g、炒二芽各15g、杏仁10g。

第三次门诊患者乏力改善，胃纳转佳，大便每日一行，可在搀扶下行走。舌质胖，苔薄，脉缓。复查血肌酐170μmol/L。处方：太子参15g，黄芪15g，丹参20g，淮山药20g，大枣10g，薏苡仁20g，当归10g，鸡血藤20g，茯苓12g，仙灵脾10g，黄精20g。守方半月，病大安。

医案二

患者：顾某某，女，83岁。既往有多年慢性肾盂肾炎、慢性肾功能不全病史，平常血肌酐超过260μmol/L。此次脑梗死后继发肺部感染，经抗感染治疗后血肌酐最高升至500μmol/L以上，遂来我院就诊。

首次门诊 刻下见低热，纳差，口唇干燥，咳嗽，痰少质黏，下肢水肿，失眠心悸，形体消瘦。舌质红苔上有裂纹，脉细涩。目前以脾胃阴虚为主，拟沙参麦冬汤加减，方药如下：生地黄12g，麦冬10g，天冬10g，鱼腥草30g，丹参30g，北沙参10g，杭白芍10g，炒二芽各15g，杏仁10g，柏子仁10g，酸枣仁10g，首乌藤30g，冬凌草10g，赤芍10g。

第二次门诊 咳嗽咳痰明显好转，心悸失眠好转，唯纳谷不香，仍有水肿。标证已去，唯余纳差、水肿，专司调理脾胃。处方：炒党参15g，炒竹茹10g，陈皮6g，莪术15g，巴戟天10g，炒二芽各15g，鸡内金6g，茯苓15g，薏苡仁20g，合欢皮10g，首乌藤30g，杭白芍10g。服上方20余剂，诸症调和，复查血肌酐268μmol/L。