ESSEN评分助力实现卒中抗血小板精准用药

文章作者：

浙江大学医学院附属第二医院  戴海斌

编者按

充分的循证医学证据奠定了抗血小板治疗在缺血性卒中二级预防中的基石地位，在当今倡导“精准医学”的时代背景下，如何精选患者人群并给予最佳的抗血小板治疗方案是临床极为关注的问题。浙江大学医学院附属第二医院戴海斌教授带领的研究团队对这一临床问题进行了积极探索，其开展的回顾性分析表明，ESSEN卒中风险评分（ESRS）=3分是中国非心源性缺血性卒中患者二级预防抗血小板治疗策略制定的重要临界点；在 ESRS>3分的患者中，使用氯吡格雷治疗降低复合血管事件发生率显著优于阿司匹林。研究者建议，氯吡格雷更适用于 ESRS>3分的非心源性缺血性卒中患者的二级预防。对于该研究的结果及其临床意义，戴海斌教授发表了自己的观点。

作者简介

戴海斌，博士，教授，主任药师，浙江大学博士研究生导师。目前任浙江大学医学院附属第二医院药学部副主任。主要从事神经药理以及脑血管病的发病机制和防治研究，以及临床药学等工作。

研究简介

该项回顾性研究纳入 2009年1月1 日至 2011年12月31 日期间住院治疗的非心源性缺血性卒中患者（按 ESRS 评分分组）；出院时，患者接受阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）两种不同的抗血小板策略治疗。2014年7月1 日至 2015年12年31日对患者进行随访，并通过复合血管事件风险（复发性卒中、心肌梗死或原发性颅内出血）评估不同 ESRS 亚组氯吡格雷和阿司匹林的疗效。

研究共纳入 1175 例非心源性缺血性卒中患者，其中 878 例患者完成了随访调查。完成随访调查患者的平均年龄为 （63.2±13.1） 岁，52.2%（458/878）的患者 ESRS>3分，70.7%（621/878）的患者接受阿司匹林抗血小板治疗。与接受阿司匹林治疗的患者相比，接受氯吡格雷治疗的患者年龄更大，更多合并高血压、糖尿病和 ESRS>3分。

5.2年随访结果显示，复合血管事件发生率随 ESRS 评分由低到高显著增加（10.1%、16.1%、23.1%，P<0.001）。阿司匹林治疗组和氯吡格雷治疗组的复合血管事件发生率分别为 19.3% 和16.7%。在 ESRS<3分的患者中，阿司匹林治疗组与氯吡格雷治疗组的复合血管事件无显著性差异；在 ESRS=3分的患者中，阿司匹林治疗组的复合血管事件发生率显著低于氯吡格雷治疗组（12.6%对24.0%，P=0.025）；而在 ESRS>3分的患者中，阿司匹林治疗组的复合血管事件发生率显著高于氯吡格雷治疗组（27.4%对14.8%，P=0.003）（表 1）。

表1  不同ESRS亚组的抗血小板药物疗效

此外，研究还分析了停用抗血小板药物和出现药物不良反应的患者情况（表2）。结果显示，在 ESRS<3分和 ESRS=3分的患者中，氯吡格雷组停药率更高（P <0.05），而在 ESRS>3分的患者中，两组间无显著差异。此外，在 ESRS<3分和 ESRS=3分的患者中，阿司匹林组消化系统不适和出血等药物不良事件发生率更高，但两组间无显著差异。

表2  不同ESRS亚组的抗血小板药物不良事件

研究解读

细分人群，优化抗血小板药物选择是临床上的迫切需求

在卒中二级预防中，抗血小板治疗的必要性与重要性毋庸置疑，其可显著降低缺血事件，改善患者预后。基于大型临床研究结果，国内外指南推荐阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林联合双嘧达莫三种抗血小板治疗方案用于非心源性栓塞性缺血性卒中患者的二级预防。但指南中并没有进一步明确如何为患者选择更为优化的抗血小板治疗方案。这一临床问题的提出并不是意味着研究者需要比较出哪一种方案是最优的抗血小板方案，因为，众所周知，没有哪一种药物或方案能够满足临床所有患者的治疗需求，找到最适合这一药物或方案的患者人群才是更为关键的。因此，找到相关的临床指标，对患者人群进行细分，并为其选择最适合的抗血小板治疗药物对临床意义重大，这也符合精准医疗时代对于临床用药的需求。

根据ESRS预测我国卒中患者的复合血管事件可行

ESRS量表（表2）是一个简便、易于临床操作的9分量表，其建立源自于氯吡格雷与阿司匹林对比用于缺血事件高危患者的国际多中心随机双盲试验——CAPRIE研究。CAPRIE研究事后分析发现，既往具心肌梗死或缺血性卒中病史、合并糖尿病的患者可以从氯吡格雷的治疗中更大程度获益，基于此，研究者建立了ESRS量表，以评估患者血管死亡或卒中复发风险，同时优化治疗方案。CAPRIE研究亚组分析显示，随着ESRS量表评分增高，卒中复发风险增加，ESRS量表评分≥3分的患者，年卒中复发风险＞4%，应用氯吡格雷抗血小板治疗的效果优于阿司匹林[Lancet 1996,348(9038):1329]。此次，我们的研究团队开展的真实世界研究也证实了，在我国的非心源性缺血性卒中患者中，使用 ESRS 量表评分预测患者的复合血管事件风险是可行的，患者复合血管事件发生率随 ESRS 量表评分由低到高显著增加，低、中、高分者分别为10.1%、16.1%、23.1%。值得指出的是，ESRS量表简单，易于临床操作，即使是基层社区医院的医生也可根据ESRS，快速识别患者的卒中或复合心血管事件的复发风险，指导药物治疗选择，优化卒中二级预防。

表2  ESSEN卒中风险评分量表

氯吡格雷是卒中复发高危患者（ESRS＞3分）更佳的选择

研究显示，ESRS=3分是二级预防抗血小板治疗策略制定的重要临界点，对于 ESRS>3 分的卒中复发高危患者，氯吡格雷治疗降低复合血管事件发生率显著优于阿司匹林。卒中复发高危患者是缺血性卒中临床管理的重点人群。数据显示，近年来，我国缺血性卒中疾病负担持续增加，目前已成为我国首位死亡原因。此外，我国非心源性缺血性患者的1年累计事件发生率高达18%，卒中复发率为16%。将卒中复发高危人群筛选出来进行重点管理，优化治疗将会使卒中二预防效果“事半功倍”，同时还可增加患者的依从性，进一步改善治疗效果。

本研究的结果表明，对于ESRS>3 分的卒中复发高危患者，与阿司匹林相比，氯吡格雷可进一步降低复合血管事件，是此类患者更佳的抗血小板治疗选择。