|
各位读者，大家好！ 近期，我们将制作一期来源于「河南足踝」和「山东足踝」的软组织专辑，该专辑由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队和山东大学第二医院的胡勇教授团队，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对足踝部软组织的临床解剖、影像检查等基础知识、软组织病损的临床诊断和治疗、手术治疗中的术式及其组合应用等，以及临床典型病例分别进行分享。 今天，由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队为大家带来的「踝关节慢性不稳定的诊疗」。 本文简要介绍了踝关节外侧副韧带解剖和临床意义，从踝关节慢性不稳定的症状、查体和分类出发，介绍了其治疗方法。 “ 你是否被反复问到以下问题？ 1.医生，我的脚崴了这么长时间了为啥还肿呀？ 2.为啥还感觉胀痛呢？ 3.为啥脚踝活动时感觉僵硬呀？ 4.为啥走不平的路容易崴脚呀？ 5.为啥局部感觉麻木呀？ 6.为啥腿脚变细了呀？ 7.为啥感觉脚不受控制呀？ 我们往往忽略了一个重要的诊断：踝关节慢性不稳定，41%的急性踝关节扭伤患者转变位慢性不稳。 一、踝关节外侧副韧带 1 基础解剖  踝关节外侧韧带复合体： 上图中④距腓前韧带（最易损伤） 上图中⑧距腓后韧带 上图中②跟腓韧带 韧带断裂常发生于韧带的中间，损伤后稳定性降低。 2 踝关节韧带稳定性降低的后果 稳定性降低的后果（合并症）：  关节内损伤 下胫腓联合损伤 滑膜炎 胫骨、距骨的骨赘 距骨软骨损伤  关节外损伤 跗骨窦综合征 腓骨肌腱损伤或滑脱 踝关节撞击综合征 二、踝关节慢性不稳定 1 概述  在踝关节内翻性损伤后未完全痊愈，再次或反复发生类似的损伤，之后发生了结构性和功能性的改变。表现在内翻应力下外侧不稳定。 2 症状 最常见主诉： ▶ 长距离行走时踝关节酸胀感或酸痛感（部分无疼痛感） ▶ 踝关节紧绷感 ▶ 走不平路时伴恐惧感或关节不受控感 3 体格检查 ▶体征  ● 距腓前韧带（ATFL）走行区压痛弥漫性肿胀 ● Malloy撞击试验阳性考虑踝关节撞击综合征 ● 踝关节休息位前方及内外侧沟的压痛提示骨软骨损伤 ▶ 前抽屉试验 ● 目的： 判断距腓前韧带的功能完整性 ● 操作： 踝关节休息位（10-20°跖屈），一手把持胫骨远端，另一手在跟骨施加向前方应力。  ● 前抽屉试验阳性 ①凹陷征：距骨前移后滑膜被吸入关节腔后外侧沟出现皮肤下陷 ②手感异常：顿挫感及软性终止感 ③影像标准：距骨前向位移>10mm或与健侧比较>3mm   ▶ 距骨倾斜试验 ● 操作： 跖屈10~20°，一手固定胫骨远端，另一手握跟骨并强力内翻。  ● 距骨倾斜试验阳性： 距骨倾斜＞9°或者与健侧比较＞3°  ▶ 小结 ● 查体对于踝关节慢性不稳定的诊断极为重要 ● 查体发现慢性不稳定：敏感性96% 特异性84% 4 影像学检查 MRI与CT检查  辅助X线片评估韧带、肌腱、肌肉、滑膜、关节间隙、骨与软骨面损伤情况。为手术方案的制定提供依据。 5 踝关节慢性不稳定的分类 ▶ 功能性不稳定 ● 踝关节疼痛、打软、无力感 ● 无结构上的事实改变 ● 本体感觉训练及力量训练可获得运动时关节的稳定 ▶ 机械性不稳定 ● 体检有关节不稳的事实证据 ● 影像资料证实关节不稳 ● 踝关节活动范围超过生理范围 ● 常由于支持带断裂所致 ● 常需手术治疗 三、踝关节慢性不稳定的治疗 患者继发疼痛、反复肿胀、走路不稳、神情焦虑，该怎么办？ 重构踝关节稳定性是解决问题的前提和关键。 1 功能康复锻炼 早期功能康复锻炼： ▶ 腓骨肌拉伸 ▶ 本体感觉训练 ▲图：腓骨肌拉伸 ▲图：本体感觉训练 所有的治疗和训练均应当在无痛条件下进行功能锻炼强度逐步增强。 2 手术治疗 必要时手术治疗： ①韧带皱缩：关节镜下射频皱缩韧带 ②韧带紧缩：关节镜下或开放性手术 ③韧带重建：解剖重建或非解剖重建 ▶ 韧带紧缩术 ▶ 韧带重建技术 ● 非解剖学重建 ①Watson-Jones ②Chrisman-Snook ③Evans及其改良术式 ● 解剖学重建 双隧道环绕捆扎技术和单隧道挤压螺钉固定技术 ▷ 解剖重建与非解剖重建临床疗效对比更有优势 Krips等进行的回顾性多中心研究对106例解剖重建和110例非解剖重建的患者在随访5年以上时进行临床疗效分析。 结果显示：非解剖重建组翻修率更高 活动度受限更明显。 ▷ 选择什么样重建材料？ 自体肌腱？ 异体肌腱？ 人工移植物？ ● 自体肌腱 ①腓骨短肌建重建外侧副韧带（Watson-Jones及Chrisman-Snook） ② 半腱肌重建外侧副韧带 ▲图：挤压螺钉固定示意图 ③ 跖肌腱重建外侧副韧带（跖肌腱取出） ④ 第三腓骨肌腱重建距腓前韧带 ● 异体肌腱重建外侧副韧带 ▷ 特别关注：慢性踝关节不稳与距下关节不稳是孪生兄弟 距下关节不稳常与踝关节不稳同时发生，也可单独存在。10%-25%的慢性不稳的患者中存在距下关节的不稳，二者在症状体征类似，易混淆及漏诊。如合并距下关节不稳，距腓前、跟腓韧带要同时重建。 总结 ▶ 慢性踝关节不稳定在考虑手术治疗之前需要2-3月的功能康复。大约50％的患者可以通过非手术治疗获得临床康复。 ▶ 一旦决定手术治疗时，要注意踝关节腔内和相邻结构的损伤并同时处理，才能获得良好的疗效。 ▶ 非手术治疗失败的病例，在明确伴随症状和诊断后，手术治疗的长期疗效较好。 |
|
|
