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作者：何蔓婷，高文莫，谭包生，耿威，首都医科大学附属北京口腔医院种植中心 1.病例摘要 1.1病例资料：患者女性，63岁。2011年5月以主诉“上下颌牙列缺失”就诊于首都医科大学附属北京口腔医院种植中心。患者因牙齿松动，于数月前拔除口内剩余牙，现来我科要求行双颌种植固定修复。既往体健，无全身系统性疾病。 1.2临床检查：患者头面部外形基本对称，双侧颞下颌关节未触及弹响及压痛。口内见上下颌无牙颌，牙槽嵴中度吸收（图1）口内黏膜未见明显异常。上下颌牙槽嵴垂直向距离过大，水平向颌位关系轻度不调，呈Ⅲ类关系（Ⅰ类关系：上下颌相对位置正常；Ⅱ类关系：下颌相对上颌位置后缩或者上颌相对下颌位置靠前或者两者皆有；Ⅲ类骨面型：上颌相对下颌位置靠后或者下颌相对上颌位置靠前或者两者皆有）（图2）。 1.3放射线检查：初诊锥形束CT示右上后牙区牙槽嵴垂直高度不足。15位点牙槽嵴距上颌窦底可用骨高度距离为2.5mm，14位点为5.0mm，24位点为7.0mm，25位点为3.0mm。11、21位点牙槽嵴垂直向及水平向可用骨高度充足。35、32、42、45位点牙槽嵴垂直向及水平向可用骨高度充足。 1.4诊断：上下颌牙列缺失 1.5治疗计划： （1）种植外科方案：上颌15、14、12、22、24、25位点种植术加15、14、24、25位点经牙槽嵴顶上颌窦底提升，15、25位点分别植入Straumann4.1mm×8mm种植体1颗，14、12、22、24位点分别植入Straumann4.1mm×10mm种植体1颗；下颌垂直向及水平向可用骨量充足，考虑在数字化种植外科导板引导下行35、32、42、45位点种植，分别植入Straumann4.1mm×10mm种植体1颗。 （2）种植修复方案：患者外科术后口内情况显示上颌种植体轴向相差较大，考虑上颌行6颗种植体支持的粘接固位一体式种植固定修复；下颌4颗种植体轴向较好，考虑下颌行4颗种植体支持的螺钉固位一体式种植固定修复。上下颌牙槽嵴中度吸收，龈距离较大，修复体不宜过重，最终修复材料选择CAD/CAM数控切削钛支架烤塑。颌位关系轻度水平向不调，呈Ⅲ类关系，为使前牙排牙为正常覆覆盖，在上颌前牙区设计唇侧牙龈饰瓷，修复体龈端形态设计为鞍式。 1.6治疗过程： （1）种植手术过程：患者消毒铺巾，局部浸润麻醉显效后，上颌牙龈切开翻瓣，球钻定位，逐级扩孔，按照种植外科方案于15、14、24、25位点行穿牙槽嵴上颌窦底提升，于15、14、12、22、24、25位点植入6颗种植体；下颌安放数字化外科导板，在导板的引导下行35、32、42、45位点不翻瓣种植，均植入4.1mm×10mm种植体1颗，种植体安装愈合基台。 （2）种植修复过程： ①2012年2月，术后2周复诊，口内检查及曲面体层放射线片均未发现明显异常（图3）。行临时义齿修复。因上颌种植体初始稳定性不足，术后未行种植体支持临时义齿修复，将上颌旧全口义齿组织面软衬后作为临时过渡义齿，缓冲义齿组织面。下颌修复体由旧全口义齿经Pick-up技术制作种植体支持临时修复体。上下颌过渡义齿口内像（图4）。 ②2012年5月，术后3个月复查，发现15种植体脱入上颌窦内（图5），患者强烈要求不取出。开始最终修复，23及25种植体距离过近，遂未选择23种植体参与支持最终修复体，更换愈合基台为封闭螺钉，支持上颌永久修复体的种植体为14、12、22、25；下颌为35、32、42、45（图6）。 1.7随访与复查：2012年9月，戴入永久修复体4个月后复查，曲面体层放射线片示15种植体位于上颌窦内部，且种植体位置较上次发生改变（图7A）。患者否认鼻塞，流涕，头痛等不适症状。 2017年8月，戴入永久修复体5年后复查，患者自述上颌前牙区唇侧牙龈压迫不适。曲面体层放射线片示：右上颌窦内未见种植体高密度影（图7B）。拆除上颌修复体，磨改唇侧龈瓷后，复位上颌修复体。2019年4月，戴入最终修复体6年后复查，患者自述右上颌牙龈肿痛，咀嚼不适。口内检查示修复体轻度着色，未见其他机械并发症。曲面体层放射线片示14种植体周可见碟形骨吸收，右上颌窦内未见种植体高密度影（图7C）。 遂拍摄锥形束CT示右上颌窦未见种植体高密度影，提示右上颌窦种植体消失（图8）；右上颌窦开口呈开放型，直径4.51mm（图9）。拆除修复体后见14种植体Ⅲ度松动，取出14种植体，建议患者重新修复。 2.讨论 本病例是一例上下颌无牙颌种植固定修复，右上后牙区垂直可用骨高度不足，行穿牙槽嵴上颌窦底提升同期植入种植体。在佩戴过渡义齿修复期间，发现15位点种植体脱入右侧上颌窦内，此时，曲面体层放射线片示，种植体颈部向上呈直立状位于上颌窦内侧。由于患者强烈拒绝通过手术取出上颌窦内种植体，遂开始永久修复，并进行密切随访。 4个月后，曲面体层放射线片示右侧上颌窦内种植体位置发生变化，种植体颈部朝向远中，“横躺”于上颌窦底部。提示种植体在上颌窦腔内为游离状态，未发生任何纤维性或骨性黏连。继续随访，5年后，曲面体层放射线片示右侧上颌窦内种植体影像消失。拍摄锥形束CT进一步探查种植体，未发现种植体影像，可见患者双侧上颌窦开口呈开放型，右侧上颌窦窦口直径4.51mm，左侧上颌窦窦口直径6.47mm，因此推测该种植体可能经上颌窦开口排出。 种植体脱入上颌窦作为上颌窦底提升种植手术并发症之一，目前发生较为罕见，相关报道较少，但其发生率在逐渐增高。该并发症的发生常因骨结合障碍、手术经验不足导致种植窝过度预备或上颌窦黏骨膜穿孔，种植体负荷过大或力分布不均等原因导致。 本病例种植外科手术后15位点种植体初始稳定性欠佳，未进行种植体支持的过渡义齿临时修复，主要由黏膜承担力。当义齿受力时，黏膜发生形变，义齿下沉或形成支点而发生翘动，从而将15种植体推入上颌窦内。在密切随访中，发现该种植体在上颌窦内为游离状态，同时，该患者上颌窦开口较大，约为4.5mm，提示种植体存在经窦口自行排出的可能性。 此前，有学者进行了类似病例的报道，该文献指出因患者回忆并无吞咽种植体的感觉，故作者认为种植体可能在患者睡觉时由上颌窦窦口排出。本病例在诊疗过程中，发现该患者对痛觉较不敏感，且患者自述无吞咽或喷出种植体的感觉，结合以往类似病例结论，推测种植体可能是在患者睡觉时，由上颌窦窦口排出后经消化道排出体外。 本病例是目前已知报道的种植体脱入上颌窦后消失，种植体停留在上颌窦内时间最久且无症状的病例。此前曾报道过的类似病例相较本病例，种植体在上颌窦内存留时间较短。种植体脱入上颌窦内一般无症状，但也可能引起感染，造成上颌窦炎或其他鼻旁窦炎症，同时也存在误吸的风险。 故大多数学者仍认为，种植体脱入上颌窦后应立即取出，以避免后续发生不必要的严重问题。目前取出上颌窦内种植体的方法包括Caldwell-Luc手术及内镜手术。上颌窦底提升后，种植体初始稳定性较差，当无种植体可承重时，尽量不采用黏膜支持式旧义齿作为过渡义齿，防止发生种植体脱入上颌窦内或种植体松动脱落等并发症。 种植体脱入上颌窦内后，若患者无不适主诉且强烈拒绝手术取出种植体，可暂行定期观察。由本病例可知上颌窦内脱落种植体存在自行排出可能，但仍存在并发感染及误吸等风险，需引起临床医生注意。
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