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第五次BITC口腔种植大奖赛优胜奖病例 在数字化导板的引导下 实现以修复为导向的无牙颌种植固定修复 李雪松 吴世超 周志强 李永利 张健* 滨海新区塘沽口腔医院种植科 本病例摘自《中国口腔种植临床精萃2016卷》，由北方联合出版传媒集团-辽宁科学技术出版社出版 本病例介绍了如何利用种植体外科规划软件设计种植体的植入位点，临床上在数字化外科导板的指引下，精准地植入12颗Straumann?种植体。最终修复时采用一体式氧化锆桥架的固定修复，利用现代的烤瓷工艺恢复患者的粉白美学，达到仿生的美学修复效果。 1. 病例简介 56岁男性患者，上颌传统活动义齿折断，无法使用；下颌烤瓷牙松动，来我院就诊要求种植固定，同时对美观和功能有较高要求。 既往体健，有吸烟史（15支/天）。初诊检查发现原有活动义齿固位较差，口唇丰满度欠佳，面容苍老，下颌为双侧尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙支持式的整体桥固定修复，口内检查发现下颌基牙全部松动，尖牙周围牙龈红肿、溢脓，余留天然牙无保留价值。CBCT显示上颌牙槽骨吸收不均匀，上颌右侧尖牙、左侧侧切牙、双侧第二前磨牙和第二磨牙区骨量尚可，满足种植固定修复要求；下颌牙槽骨条件较好，满足种植固定修复要求。 2. 治疗过程 （1）通过检查发现原有义齿咬合关系和垂直高度尚可，利用原有义齿制作放射性诊断导板，让患者戴入原有义齿拍摄CBCT，同时对原有义齿单独拍摄CBCT。将2组CT数据传输到数字化导板加工中心进行整合，生成带有义齿信息的种植体外科规划软件。  图1a 患者术前面像  图1b 患者术前面像  图1c 患者术前面像  图1d 患者术前面像  图1e 患者术前面像  图2a 初诊时患者情况图  图2b 初诊时患者情况图  图3a 患者口内情况  图3b 患者口内情况  图4a 通过CBCT测量患者牙槽骨情况  图4b 通过CBCT测量患者牙槽骨情况 图5a 通过CBCT测量患者牙槽骨情况 图5b 通过CBCT测量患者牙槽骨情况 图5c 通过CBCT测量患者牙槽骨情况 图5d 通过CBCT测量患者牙槽骨情况 图6a 通过CBCT测量患者牙槽骨情况 图6b 通过CBCT测量患者牙槽骨情况 （2）在规划软件中根据CBCT测量结果，结合义齿修复信息，实现以修复为导向的种植体设计。计划上颌在右侧尖牙、左侧侧切牙、双侧第二前磨牙位点、双侧第二磨牙位点植入6颗种植体。下颌在双侧侧切牙和尖牙之间、双侧第一前磨牙和第二前磨牙之间、双侧第一磨牙位点植入6颗种植体。 图7a 在数字化导板规划软件中进行下颌种植体的规划 图7b 在数字化导板规划软件中进行下颌种植体的规划 （3）种植体植入手术：局部麻醉下，利用解剖标准先将上颌外科导板就位，固定。运用Straumann?原厂导板工具盒在套管的指引下，精准地逐级备洞，取下数字化导板，做微创切开，植入6颗种植体，旋入封闭螺丝，严密缝合。下颌术中拔出余留牙后将数字化导板就位，在套管的指引下完成种植位点的预备，取下导板后微创切开，植入6颗种植体，旋入封闭螺丝，在下颌即刻种植区域的间隙处植入Geistlich Bio-Oss?骨粉，表面覆盖生物胶原膜，严密缝合。术后拍摄CBCT将种植体植入位点与术前设计对比，验证导板的精准性。 图7c 在数字化导板规划软件中进行下颌种植体的规划 图8a 3D界面下显示下颌种植体与修复体的位置关系 图8b 3D界面下显示下颌种植体与修复体的位置关系 图8c 3D界面下显示下颌种植体与修复体的位置关系 图9a 上颌在数字化导板的辅助下植入6颗种植体 图9b 上颌在数字化导板的辅助下植入6颗种植体 图9c 上颌在数字化导板的辅助下植入6颗种植体 图9d 上颌在数字化导板的辅助下植入6颗种植体 图9e 上颌在数字化导板的辅助下植入6颗种植体 图9f 上颌在数字化导板的辅助下植入6颗种植体 图10a 下颌在数字化导板的辅助下植入6颗种植体 图10b 下颌在数字化导板的辅助下植入6颗种植体 图10c 下颌在数字化导板的辅助下植入6颗种植体 图10d 下颌在数字化导板的辅助下植入6颗种植体 图10e 下颌在数字化导板的辅助下植入6颗种植体 图10f 下颌在数字化导板的辅助下植入6颗种植体 图12 上颌种植体植入位点与术前设计对比 （4）覆盖义齿过渡修复：术后1周待创口愈合良好，戴入临时过渡义 齿。 图13a 术后1周拆线情况 图13b 术后1周拆线情况 （5）二期手术：种植体植入5个月后拍摄根尖放射片，了解种植体骨整合的情况。将原有数字化导板导入口内标记种植体植入位点，进行微创二期手术，旋出封闭螺丝，旋入愈合基台。 图14 术后1周时戴入临时义齿修复 图15a 二期手术后2周牙龈愈合情况良好 图15b 二期手术后2周牙龈愈合情况良好 图16a 在初级石膏模型上断开转移杆 图16b 在初级石膏模型上断开转移杆 图17a 将开窗转移杆在口内就位后，用树脂重新进行粘接 图17b 将开窗转移杆在口内就位后，用树脂重新进行粘接 图18a 永久基台在口内被动就位 图18b 永久基台在口内被动就位 （6）最终修复：二期手术2周后，开始种植义齿上部结构的修复。首先制作个性化托盘，种植体水平取初级印模，在初级石膏模型上连接固定开窗式转移杆，切开转移杆，放入口内就位，重新连接固定转移杆，制取开窗式终极印模，然后将选取的基台在口内就位后，进行面弓转移，依据转移信息再次制作临时修复体。在DSD软件中依据患者的临时义齿情况进行美学设计。患者戴用临时义齿3个月后进行永久修复，永久修复的牙弓形态和咬合高度都可以参照临时牙的信息。上颌义齿采用了先制作一体式氧化锆支架，再制作14颗氧化锆单冠的修复方式，下颌义齿采用氧化锆整体桥修复。技工完成制作后，在口内试戴氧化锆桥架，用树脂粘接剂进行基台和氧化锆桥架的粘接，最终完成修复体制作。对患者进行口腔健康宣教，让患者充分了解如何进行桥体的清洁和维护。 图19a 进行面弓转移 图19b 进行面弓转移 图19c 进行面弓转移 图20 戴入制作完成的临时义齿 图21 利用临时义齿进行数字化美学DSD设计 图22 下颌参考临时义齿信息制作一体式氧化锆整体桥 图23 上颌参考临时义齿信息制作一体式氧化锆支架 图24 在模型上试戴上颌一体式氧化锆支架和14颗单冠 图25a 在牙合架上进行精细调牙合 图25b 在牙合架上进行精细调牙合 图25c 在牙合架上进行精细调牙合 图26 上颌一体式氧化锆支架口内精确就位 图27 上颌最终修复后口内美学效果 图28 最终修复时右侧咬合情况 图29 最终修复时左侧咬合情况 图30 最终修复完成时患者露出了满意的微笑 （7）材料：种植体外科规划软件：GuidMia；骨粉：Geistlich Bio-Oss?；胶原膜：Geistlich Bio-Ｇide?；种植体：Straumann? 以修复为导向的理念配合数字化外科导板辅助完成种植体的精准植入，通过对比治疗前后的患者面像显示，唇部丰满度得到了良好恢复，充分利用现代烤瓷技艺恢复了患者的粉白美学，达到了仿生修复的效果。患者对最终修复体的功能和美观性十分满意，当然长期的修复效果还需要临床随访的验证。 图31a 修复前后的对比 图31b 修复前后的对比 1. 数字化种植导板的临床应用。口腔种植修复治疗已经在临床上得到了广泛普及，随着对种植牙技术的提高，出现了以修复为导向的种植理念，即在术前设计种植体的植入位置和角度时，将最终修复体的设计考虑在内，全面结合了解剖学、生物力学和美学等方面的重要因素。而计算机断层扫描技术：辅助种植设计软件以及工业快速成型技术的发展应用，迎合了以修复为指导的技术要求，形成了计算机辅助种植外科。无牙颌种植固定修复需要的种植体数目较多，单颌通常为4~6颗。仅靠术者的经验手术难度较大，术中定位要求高，需要的手术时间也很长、创伤大，这些都影响了患者的接受程度，并且提高了术者的手术难度。但是在计算机导航技术的辅助下，手术时间大大缩短，同时治疗效果却显著提高，甚至在一些病例中实现了微创种植，将患者的手术痛苦降到最低，并获得了最佳的修复效果。 2. 上颌利用一体式氧化锆支架+氧化锆单冠的设计，配合牙龈瓷技术，能够最大限度地恢复患者因牙列缺失丧失的软硬组织，实现了仿生修复效果。 数字化技术作为新兴技术已广泛应用于种植修复临床。其中数字化外科导板是数字化的重要内容。本病例成功地应用数字化导板，大大地简化了治疗程序，减少了手术创伤。本病例属于牙列缺失的患者，由于相关标志点的缺乏，给确定种植体的位置和方向带来困难。术者通过术前模拟准确地确定了种植体的位置和方向，为顺利制作上部结构创造了有利条件。特别值得一提是术者制作的数字化导板误差很小，说明其熟练掌握了这项技术，同时也提示在制作数字化导板时每一步都要严格按照相关规范操作，误差可以减少到最小限度。 参考文献略
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