OSSTEM（奥齿泰）公司的种植体我用着很舒服，很灵活，基本上可以解决所有问题，而且经济实惠。可是，对于杆卡覆盖义齿，他们好像不怎么推荐，甚至在产品说明里，也只是寥寥数语。以至于我在订货的时候，北京总部表示了怀疑，甚至没有备货，经努力后，其他的东西总算配齐了，可是专门从韩国总公司定购的实验室代型却让我和患者苦等了一个多月。好在最后一切顺利，然后少收了患者部分费用，才让患者满意。闲言少叙，请看图。
病例一：老妇，很奇怪，下颌无牙颌，而且牙槽脊低平如是，而上颌竟然只缺了一颗牙（22残根）。
咬合力很大，下半口义齿用了几个了，到后来越用越不舒服，怎么都疼，就这样没有牙将就着吃饭已经三、四年了。
患者如果经济条件更好的话，四年前就种了。用患者自己的话说，“又过了思念，一看还没死呢，还得吃饭呀，还得种吧”，其实，患者才60多一点，很健康。多种几颗做固定当然最好，可是患者不能接受。那好吧，杆卡覆盖。下面是手术过程。
切开，牙槽脊呈刃状，可以想象。
修整牙槽脊，于32、34、42、44位点定位、逐级扩大，植入4颗GSIII型Φ4.0mm，L11.5mm种植体。注意被洞时要多用平行杆，尽可能的做到平行。种植体也不要一下子全部拧到位，都进去2/3左右，停下来，看一看平行度，GSIII型种植体有良好的自攻性，如果这时发现方向不好，可以微调。
查种植体方向和初期稳定性良好，直接旋入愈合基台，穿龈缝合。老人，不那么讲究美观，这样省了一次而其手术，患者少遭一次罪。
三个月后，全景片示骨愈合良好。X光片忘了考回来了。开始着手修复。
牙合向观。那时候拍照片的时候，测光没用用好，这张有点欠曝。
杆卡完成，螺丝固定，扭矩20Ncm，嵌体树脂封闭螺丝孔。具体的修复步骤下一个病例介绍。
义齿戴入，调颌至咬合点均匀，侧方颌无阻挡。
咬合良好。有点遗憾的是选牙的时候，忽略了跟上牙比色的问题。颜色不很协调。不过患者还是很满意的。后来复诊的时候，满脸堆笑，这么多年，总算有牙可以吃东西了。
病例二：老年男性，刚刚拔光口内残根三个月，牙槽脊相对丰满，不能接受传统的全口义齿，要求种植修复（因为他老伴全口义齿好多年了，他深知其苦。我想，过完年，他老伴也该来种植了吧！）。
手术步骤同前，略过。取初模不用多说，但这时要注意，根据愈合帽在粘膜外暴漏的高度，选择相应穿龈高度的转换基台（内连接转外连接），然后订货，这期间，自凝塑料制作个别托盘货到后，约患者复诊，35Ncm旋入基台，开口法（取模柱是专用的，我想应该是US系统的，只是估计）取细模，旋入保护帽（也是专用的）。
取模后，旋入实验室代型（也是专用的，也应该是US系统的，跟普通的不一样），打入人工牙龈。
灌模，修整石膏。表面是外六角结构，如OSSTEM已淘汰的US系统。
在模型上然后旋入白色塑料杆（学名忘了，不好意思），这个塑料杆有两种，一种有六角结构的，一种是圆的，一定要圆的，不然，将来金属杆卡铸造完成的时候，口内就位会累死。在模型上旋入塑料杆的时候有讲究，螺丝完全旋入就好，不要用力，因为塑料是有弹性的，用力会形变，而铸造出来的金属是不会的。当然这些都是技工中心的活，你给他模型和颌位记录，他们会给你铸造好的金属杆。这里把技工部分顺便介绍一下。
全部旋入，再次考验了手术的水平，平行度很好。这时候如果手术做得不好，看了模型会脸红的，呵呵，所以各位在手术台上的时候一定不要偷懒！
按需要高度截断，堆蜡，平行仪研磨。
铸造完成后，在模型上试戴，然后再次平行仪研磨、抛光。口内试戴。这时候重新取细模，不打入人工牙龈，我担心人工牙龈在塑料牙装盒的时候，会挤压变形。灌模后，在模型上戴上金属杆，制作暂基托，取颌位记录，送技工做义齿。这时候，我喜欢要求技师在上颌架后，在金属杆周围薄涂一层石膏，这样义齿做好之后，在口内很容易戴入。然后用自凝充填间隙，我觉得这样虽然麻烦了些，但总比直接加工好之后发现戴不上或者一戴上患者就卡着疼、再重磨掉要好。毕竟是活动牙，粘膜支持，不必固定义齿可以要求那么精密。义齿做好后，口内再次戴入金属杆，20Ncm旋紧螺丝。嵌体树脂封闭螺丝孔。义齿试戴后，位置、咬合良好，然后在义齿的组织面，金属杆因为在加工时涂了石膏，这时是没有固位力的。在塑料间隙里放自凝塑料，宁少勿多，切记，千万不要让自凝溢出到义齿的组织面，如果实在不放心，可以在义齿间隙顶通向舌侧的地方开几个小孔。其实没必要，放的少就行了。因为这样的覆盖义齿，固位力是足够的，不用担心少了怎么办。
完成戴牙。患者满意。
总结：
1、这种修复方式，一些人是不推荐的。而且，好像在奥齿泰中国分公司内部的技术人员里，不推荐的声音似乎还占了主流。可是，我们要相信，用四颗种植体支持的下颌杆卡式覆盖义齿是经过循证医学证实的安全的、有效的修复方式。这不是我们凭空想象出来的，而是确实可用的。那么我们就可以大胆的用。
2、当然，我们也好谨慎，尽可能的谨慎。有可能发生的问题，要事先多想到，必要的，要告知患者。比如，在戴牙初期，是杆和粘膜共同支持的义齿，可随着牙槽脊的增龄变化，势必日渐萎缩，那么，支持力就只剩下了我们的金属杆。这样跟4颗种植体承担的固定义齿就没了分别。一方面，种植体会承受不了，易发生折断，另外，活动义齿也会折断。特别在下颌4、5的地方，远中是游离端，上下沉浮着，而近中，被坚强支撑着，没有动度。解决的办法，嘱患者每年至少复诊一次，检查，视情况重衬；嘱技工在制作义齿的时候，在4、5转折的地方，金属加强版格外再加强。
3、有人提倡在金属杆的顶端，把塑料磨空1mm，缓冲，这样的杆只起到防脱位作用，不能承担咬合力，对种植体是一个很好的保护。我不能认同。如果只让杆起防脱位的作用，那种两颗做球帽好了。下颌种6颗种植体已经可以做固定桥了，4颗种植体不让他承担咬合力吗？像上面的第一个病例，患者牙槽脊本来就低平，全部的咬合力给了粘膜，她不是一样的会疼吗！医生保护自己很重要，可是让患者付出的代价太大了，我觉得得不偿失。当然，我们可以把两种方法都告诉患者，让他自己选。
4、这两个病例，还各有遗憾。如果是现在重新选择，我会尽可能的选择4.5mm直径的种植体，尤其是34、44位点上。但是，为了弥补宽度不足而种的更深一些的做法，我个人认为深一点点没问题，如果太深了，但从种植体颈部的抗折性能来看，我想还不如浅一些种4.0mm的。这应该有对比数据，有机会请教了OSSTEM公司的技术人员4.0mm和4.5mm的种植体的颈部壁最薄处的厚度的具体数值后，会有一个计算的结果。没有确定结果之前，一切，只能是估计。
5、杆卡的样式还有很多种。我做的这一种是参考奥齿泰公司产品说明书上做到，实际上只有杆，而没有卡。当然也可以做成成品杆卡，激光焊机焊在圆锥体上的，这一种的优点明显，首先是更漂亮，活动义齿的强度也会更高（成品杆很细），但是会贵很多，而且，再最后金属卡用自凝固定在义齿中的时候，比前述的方法要麻烦很多。
6、我总觉得，临床医生，要有自己的想法。我也知道，鼓励患者再多种两颗就可以做固定了，可是，往往就是这两颗种植体，就是患者能够接受的上限。当然，患者不做是他自己的事，我们少赚些钱而已，也不至于饿死。可是，我们医生的责任，是帮助患者解决问题。把患者推出门去，任他无助，我会不安。有风险，讲清楚，我们共同承担吧。我不能忍受要等到10年之后，别人做完发现用着也挺好，再去做。我们起步已经晚了。
7、如文中所说，做杆卡很多工具是专用的，比如取模柱、保护帽、替代体，这些每个四件，虽然可以反复使用，但算下来成本也不小。如果你是个体开业诊所，患者量又不是很大，还是不推荐了吧。
最后，我无意冒犯任何人，只是想阐述我自己的观点，如有不敬，还请海涵。我想，百家争鸣，向来是值得高兴的事。
希望这篇文章，在语法和错别字上会比前一篇有进步，感谢大家阅读。有不同意见还请不吝赐教。
长春解放军461医院 张国权
