中医内科学讲义（十六）腹痛

​腹　痛



　　腹痛

　　腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。

　　腹部分大腹、小腹和少腹。脐以上为大腹，属脾胃，为足太阴、足阳明经脉所主；脐以下为小腹，属肾、大小肠、膀胱、胞宫，为足少阴、手阳明、手足太阳经脉及冲、任、带脉所主；小腹两侧为少腹，属肝、胆，为足厥阴、足少阳经脉所过。

　　

　　要点一　概述

　　《内经》最早提出腹痛的病名，《素问·气交变大论》说：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”并提出腹痛由寒热之邪所致。

　　《仁斋直指方》对不同腹痛提出分类鉴别，为寒热、死血、食积、痰饮、虫积等。

　　李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治强调“痛则不通”的论点。

　　王清任、唐容川对腹痛有进一步的认识，唐氏在《血证论》中曰：“血家腹痛，多是瘀血。”并指出瘀血在中焦，可用血府逐瘀汤，瘀血在下焦，应以膈下逐瘀汤治疗，对腹痛辨治提出新的创见。

　　腹痛是临床上极为常见的一个症状，内科腹痛常见于现代医学的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、腹型过敏性紫癜、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等，以腹痛为主要表现者，均可参照本节内容辨证施治。凡外科、妇科疾病及内科疾病中的痢疾、积聚等出现的腹痛应参考相关科目及本书有关章节。

　　

　　要点二　病因病机

　　（一）腹痛的病因

　　1.外感时邪

　　风、寒、暑、湿、热→内舍于中焦→脾胃失调，气机受阻→不通则痛

　　风寒——寒凝气滞→经脉受阻→不通则痛

　　暑热或寒邪不解，郁而化热→湿热壅滞，气机阻滞，腑气不通→不通则痛

　　2.饮食不节

　　暴饮暴食→食积不化，损伤脾胃

　　过食肥甘厚腻或辛辣→湿热内生→损伤脾胃，气机失于调畅→腑气通降不利

　　过食生冷→寒湿内停，损伤脾胃

　　3.情志失调

　　情志怫郁，恼怒伤肝→肝失条达→气血郁滞

　　肝气横逆，克伐脾胃→脾胃不和，气机不畅→不通则痛

　　4.阳气素虚

　　素体脾阳不振

　　过服寒凉，损伤脾阳→寒湿内停→脾阳衰惫，气血不足→脏腑失于温煦→腹痛

　　久病肾阳不足→脏腑失于温煦→腹痛久延不愈

　　（二）腹痛的基本病机及转化

　　腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处，上述诸病因，皆可导致相关脏腑功能失调，使气血郁滞，脉络痹阻，不通则痛。

　　腹痛发病涉及脏腑与经脉较多，病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。病理性质不外寒、热、虚、实四端。

　　本病的基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛”，或脏腑经脉失养，不荣而痛。

　　

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　（一）腹痛的诊断要点

　　1.凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。临床可据此进一步辨病。

　　2.注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；寒凝肝脉痛在少腹，常牵引睾丸疼痛；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。

　　3.根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等情况，起病经过，其他伴发症状，鉴别何脏何腑受病，明确病理性质。

　　（二）类证鉴别

　　1.腹痛与胃痛

　　胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。

　　2.腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状

　　许多内科疾病常见腹痛的表现，此时的腹痛只是该病的症状。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；积聚之腹痛，以腹中包块为特征等。而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。

　　3.腹痛与外科、妇科腹痛

　　内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显；外科腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、先兆流产、宫外孕、输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。

　　

　　要点四　辨证论治

　　（一）腹痛的辨证要点

　　1.辨腹痛性质

　　腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛；痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减者，为热痛；腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻者，属气滞痛；少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面色晦暗者，为血瘀痛；因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为伤食痛；暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等；久痛多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。

　　2.辨腹痛部位

　　胁腹、两侧少腹痛多属肝经病证；大腹疼痛，多为脾胃病证；脐腹疼痛多为大小肠病证；脐以下小腹痛多属肾、膀胱、胞宫病证。

　　（二）腹痛的治疗原则

　　治疗腹痛多以“通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。属实证者，重在祛邪疏导；对虚痛，应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下。对于久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。

　　（三）腹痛的分证论治

　　1.寒邪内阻证

　　腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。

　　治法：散寒温里，理气止痛。

　　代表方：良附丸合正气天香散加减。

　　常用药：高良姜、干姜、紫苏、乌药、香附、陈皮等。

　　临证备要——温通法治疗腹痛：是以辛温或辛热药物为主体，配合其它药物以收“通则不痛”之效。辛温、辛热药物的主要作用——温运脏腑，驱散里寒，促进气血流畅，燥湿通络。临床多与其它治法配合应用：

　　①配理气药——如香附、乌药、木香、陈皮、枳壳、槟榔等；

　　②配养阴补血药——当归、白芍；

　　③配活血化瘀药——桃仁、红花、赤芍、川芎、丹皮等；

　　④配补气药——党参、白术、黄芪等；

　　⑤配甘缓药物——甘草、大枣、饴糖等

　　2.湿热壅滞证

　　腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

　　治法：泄热通腑，行气导滞。

　　代表方：大承气汤加减。

　　常用药：大黄、芒硝、厚朴、枳实等。

　　临证备要——①急性胰腺炎：常用清热通腑法治疗，以清热解毒药物（金银花、黄芩、黄连等）与通腑药（大黄、枳实、芒硝、虎杖）为主体，前者可苦寒泻热解毒，后者泻热通便，荡涤胃肠，共奏清热散结、积滞外消、其痛自消着功。不完全性肠梗阻：可用调胃承气汤加木香、槟榔等理气之品，收理气通腑之效。

　　3.饮食积滞证

　　脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。

　　治法：消食导滞，理气止痛。

　　代表方：枳实导滞丸加减。

　　常用药：大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、泽泻、白术、茯苓等。

　　临证备要——虫积腹痛：

　　①蛔虫——先安蛔，再行驱虫，驱虫之后仍腹痛者，须再安蛔，不宜连续驱虫。蛔虫病久，气血亏虚，脾胃虚弱者，先补益脾胃，正气恢复后，再予驱虫。驱虫：化虫丸、乌梅丸。蛔厥者，乌梅丸合四逆散、金铃子散加减。

　　②绦虫——以杀虫、驱虫为主，同时佐以泻下药促进虫体排出。驱虫可用槟榔、南瓜子、仙鹤草等，驱虫后再调理脾胃（六君子汤）

　　4.肝郁气滞证

　　腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦。

　　治法：疏肝解郁，理气止痛。

　　代表方：柴胡疏肝散加减。

　　常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、甘草、川芎等。

　　5.瘀血内停证

　　腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫黯，脉细涩。

　　治法：活血化瘀，和络止痛。

　　代表方：少腹逐瘀汤加减。

　　常用药：当归、川芎、赤芍、甘草、延胡索、蒲黄、五灵脂、肉桂、干姜、小茴香等。

　　临证备要——过敏性紫癜腹痛（金明义）蒲黄、五灵脂、当归、桃仁、茜草、丹参、川芎、土元各15，白芍25g、藕节15g、三七粉5g（冲）水煎服。腹型过敏性紫癜为瘀血阻于脉络，血流不畅溢于脉外，停于皮下则见肌衄，血蓄于腹，脉络不通，不通则痛，故腹痛。其中血瘀为本，出血疼痛为标，瘀散血值疼痛自然消失。在治疗上应选用即能活血又能止血的药物，如蒲黄、三七、五灵脂、茜草，不要选用单纯活血或固涩止血的药物，以防瘀血加重。

　　6.中虚脏寒证

　　腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

　　治法：温中补虚，缓急止痛。

　　代表方：小建中汤加减。

　　常用药：桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣、党参、白术等。

　　速记：腹痛寒良湿热承，脏寒小建食导滞，滞柴血瘀少腹逐。

　　临证备要——肝寒腹痛（戴丽三）验方霹雳汤：黑附子30g、炒吴茱萸6g、丁香4g、木瓜6g、丝瓜络6g、灶心土30g。方中附子壮阳补火，散寒逐湿，治脾胃虚冷；吴茱萸温肝散寒，散湿开郁，驱厥阴之浊邪，为治心腹疼痛之要药；丁香温中降逆、暖肾，治心腹冷痛，且壮阳；木瓜平肝达郁、舒筋止痛；丝瓜络通经络，行血脉；灶心土温中燥湿，暖胃止痛。《本草便读》：“其功专入脾胃，有扶阳退阴散结除邪之意。”

预防调护

　　1.饮食调摄：饮食有节，忌暴饮暴食，忌食生冷、不洁之物，少食过于辛辣、油腻食物。养成良好的饮食习惯，细嚼慢咽，饭后不宜立即参加体育活动。

　　进食易消化、富营养的食物：虚寒——宜进热食；热症——宜进温食；食积——宜暂禁饮食或少食。

　　2.解除思想顾虑，疼痛剧烈者卧床休息。

　　3.密切观察患者的面色、腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况、二便及其伴随症状，并注意观察腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系。

　　4.如出现腹痛剧烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不温、呕吐不止等症状——须警惕出现脱证，必须立即处理。



　　专方论治　　

　　一、急、慢性胰腺炎

　　1.加味大承气汤生大黄15-30g（后下）、芒硝9g（冲），黄芩、枳实、厚朴、柴胡、白芍、丹皮、桃仁各12g、延胡索10g、败酱草30g、木香、甘草各6g，水煎服，日1剂。功用——清热解毒，通腑攻下。

　　2.胆胰合剂茵陈蒿30-60g、生大黄12-15g（后下）、龙胆草12g、栀子10g、枳实、半夏、柴胡、黄芪芩、竹茹、白芍各12g、川芎10g、木香、甘草各6g。水煎服，日1剂。功用——清肝解毒，燥湿利胆。

　　3.清胰汤生大黄、柴胡、元胡、芒硝（烊）各10g、乌药15g、黄芩、木香各9g。水煎服，日1剂。功用——疏肝解郁，泻火通便。

　　

　　二、胆道蛔虫症

　　1.理中安蛔汤乌梅30g、细辛6g、川椒10g、槟榔15g、川楝子12g、生大黄（后下）10g、鲜苦楝皮、使君子各24g、水煎服，日1剂。作用——温中散寒，理气驱蛔。

　　2.椒梅槟贯汤乌梅、黑醋各30g、川楝子10g、贯众60g、槟榔、木香、枳壳、厚朴各15g、苦楝皮12g。水煎服，日1剂。功用——安蛔杀虫，理气解痉止痛。

　　

　　二、肠梗阻

　　1.宽肠理气汤太子参30g、厚朴15g、大黄20g（后入）枳实、木香各15g、芒硝15-20g（兑服）。每次煎至50-100ml为宜，分次服用。功用——宽肠理气。

　　2.攻阻汤大黄、赤芍、枳实、茯苓、桃仁各12g厚朴、元胡、莱菔子各15g、甘草3g、元明粉18g（冲）水煎服，日1剂。

　　3.厚朴三物汤厚朴35g、枳实30g、生大黄20g。每剂加水500ml，煎成200ml，二次分服。功用——行气消痞，导滞通便。