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血 证 凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。 要点一 概述 早在《内经》即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》将数种血证与有关病证列为一个篇章，并最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂。《医学正传·血证》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。血证的范围相当广泛，凡以出血为主要表现的病证，均属本证的范围。 《血证论》是论述血证的专书，所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，是通治血证之大纲。 《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。 现代医学中多种急慢性疾病所引起的出血，包括多系统疾病有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。 要点二 病因病机 （一）血证的病因 1.感受外邪 2.情志过极 3.饮食不节 4.劳欲体虚 5.久病之后 （二）血证的基本病机及转化 上述各种原因之所以导致血证，其共同的病理变化可归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。在火热之中，又有实火及虚火之分。 要点三 诊断和类证鉴别 （一）各类血证的诊断要点 鼻衄：凡血自鼻道外溢而非外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。 齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。 咳血：血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。 吐血：发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适，头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、癥瘕等病史。 便血：大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。 尿血：小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。 紫斑：肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可患此病，但以女性多见。 （二）类证鉴别 1.咳血与吐血 两者血均经口出，但咳血之血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多鲜红，常混有痰液；咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数日；大便一般不呈黑色。吐血之血由胃而来，经呕吐而出，血色多紫暗如咖啡色，常夹有食物残渣；吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状；吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色柏油样。 2.便血之远血与近血 远血之血在便后，其来远，或在小肠，或在胃，其色紫暗，如柏油样；近血之血在便前，其来近，或在乙状结肠、直肠，或在肛门，其色鲜红。 3.尿血与血淋 两者均为血随尿出，以小便时痛与不痛为其鉴别要点，无痛者为血尿，痛者为血淋。 4.紫斑与出疹、丹毒 紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点鉴别。紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之退色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同。丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如丹得名，轻者压之退色，重者压之不退色，但其局部皮肤灼热肿胀，与紫斑有别。 要点四 辨证论治 （一）血证的辨证要点 1.辨病证的不同 血证具有明确而突出的临床表现——出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因及出血的部位不同，应注意辨清不同的病证。如从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血有便血与痔疮之异。应根据病史、临床表现加以鉴别。 2.辨脏腑病变之异 同一血证，可以由不同的脏腑病变引起。例如：同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃和在肝之别；尿血有病在膀胱、肾和脾的不同。 3.辨证候之虚实 一般初病多实，久病多虚；由火热迫血所致者属于实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属于虚。 （二）血证的治疗原则 治疗血证，应针对各种血证引起原因及损伤脏腑的不同，结合证候的虚实及病情轻重而辨证论治。概而言之，对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。一曰治火，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；二曰治气，实证当清气降气，虚证当补气益气；三曰治血，应根据情况结合应用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的代表方剂。 （三）血证的分证论治 1.鼻衄 鼻腔出血，称为鼻衄，它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺热、胃热、肝火为常见，但也可因阴虚火旺所致。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变引起的鼻衄，一般属于五官科的范畴。 （1）热邪犯肺证 鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。 治法：清泄肺热，凉血止血。 代表方：桑菊饮加减。 常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、芦根、丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶等。 （2）胃热炽盛证 鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。 治法：清胃泻火，凉血止血。 代表方：玉女煎加减。 常用药：石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝、大蓟、小蓟、白茅根、藕节等。 （3）肝火上炎证 鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。 治法：清肝泻火，凉血止血。 代表方：龙胆泻肝汤加减。 常用药：龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、生地、当归、甘草、白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等。 （4）气血亏虚证 鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。 治法：补气摄血。 代表方：归脾汤加减。 常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、仙鹤草、茜草等。 2.齿衄 齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄，多由血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿衄，一般属于口腔科范围。 （1）胃火炽盛证 齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。 治法：清胃泻火，凉血止血。 代表方：加味清胃散合泻心汤加减。 常用药：生地、丹皮、水牛角、大黄、黄连、黄芩、连翘、当归、甘草、白茅根、大蓟、小蓟、藕节等。 （2）阴虚火旺证 齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。 治法：滋阴降火，凉血止血。 代表方：六味地黄丸合茜根散加减。 常用药：熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、茜草根、黄芩、侧柏叶、阿胶等。 3.咳血 血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。咳血见于多种疾病，许多杂病及温热病都会引起咳血。 （1）燥热伤肺证 喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。 治法：清热润肺，宁络止血。 代表方：桑杏汤加减。 常用药：桑叶、栀子、淡豆豉、沙参、梨皮、贝母、杏仁、白茅根、茜草、藕节、侧柏叶等。 （2）肝火犯肺证 咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。 治法：清肝泻火，凉血止血。 代表方：泻白散合黛蛤散加减。 常用药：青黛、黄芩、桑白皮、地骨皮、海蛤壳、甘草、旱莲草、白茅根、大蓟、小蓟等。 （3）阴虚肺热证 咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。 治法：滋阴润肺，宁络止血。 代表方：百合固金汤加减。 常用药：百合、麦冬、玄参、生地、熟地、当归、白芍、贝母、甘草、白及、藕节、白茅根、茜草等。 4.吐血 血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。古代曾将吐血之有声者称为呕血，无声者称为吐血。但从临床实际情况看，两者不易严格区别，且在治疗上亦无区分的必要，正如《医碥·吐血》说：“吐血即呕血。旧分无声曰吐，有声曰呕，不必。”吐血主要见于上消化道出血，其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见，其次见于食管炎，急、慢性胃炎，胃黏膜脱垂症等，以及某些全身性疾病（如血液病、尿毒症、应激性溃疡）引起的出血。 （1）胃热壅盛证 脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清胃泻火，化瘀止血。 代表方：泻心汤合十灰散加减。 常用药：黄芩、黄连、大黄、丹皮、栀子、大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮等。 （2）肝火犯胃证 吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。 治法：泻肝清胃，凉血止血。 代表方：龙胆泻肝汤加减。 常用药：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、车前子、生地、当归、白茅根、藕节、旱莲草、茜草等。 （3）气虚血溢证 吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。 治法：健脾益气摄血。 代表方：归脾汤加减。 常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、木香、阿胶、仙鹤草、炮姜炭、白及、乌贼骨等。 5.便血 便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。便血均由胃肠之脉络受损所致。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等。 （1）肠道湿热证 便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。 治法：清化湿热，凉血止血。 代表方：地榆散合槐角丸加减。 常用药：地榆、茜草、槐角、栀子、黄芩、黄连、茯苓、防风、枳壳、当归等。 （2）气虚不摄证 便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。 治法：益气摄血。 代表方：归脾汤加减。 常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、槐花、地榆、仙鹤草等。 （3）脾胃虚寒证 便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。 治法：健脾温中，养血止血。 代表方：黄土汤加减。 常用药：灶心土、炮姜、白术、附子、甘草、地黄、阿胶、黄芩、白及、乌贼骨、三七、花蕊石等。 6.尿血 小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。随出血量多少的不同，而使小便呈淡红色、鲜红色，或茶褐色。以往所谓尿血，一般均指肉眼血尿而言。但随着检测手段的发展，出血量微少，用肉眼不易观察到而仅在显微镜下才能发现红细胞的“镜下血尿”，现在也应包括在尿血之中。尿血是一种比较常见的病证。现代医学所称的尿路感染、肾结核、肾小球肾炎、泌尿系肿瘤，以及全身性疾病，如血液病、结缔组织疾病等出现的血尿，均可参考本节辨证论治。 （1）下焦湿热证 小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。 治法：清热利湿，凉血止血。 代表方：小蓟饮子加减。 常用药：小蓟、生地、藕节、蒲黄、栀子、竹叶、滑石、甘草、当归等。 （2）肾虚火旺证 小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。 治法：滋阴降火，凉血止血。 代表方：知柏地黄丸加减。 常用药：地黄、怀山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏、旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄等。 （3）脾不统血证 久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。 治法：补中健脾，益气摄血。 代表方：归脾汤加减。 常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等。 （4）肾气不固证 久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。 治法：补益肾气，固摄止血。 代表方：无比山药丸加减。 常用药：熟地、山药、山茱萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、泽泻、五味子、赤石脂、仙鹤草、蒲黄、槐花等。 7.紫斑 血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦有称为肌衄者。外感温毒所致的则称葡萄疫。如《医宗金鉴·失血总括》说：“皮肤出血曰肌衄。”《医学入门·斑疹》说：“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头痛身热，乃胃虚火游于外。”《外科正宗·葡萄疫》说：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面……邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退。” 多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热入营血所出现的发斑，可参阅《温病学》有关内容。本节主要讨论内科杂病范围的紫斑。内科杂病的紫斑，常见于现代医学的原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。此外，药物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜，亦可参考本节辨证论治。 （1）血热妄行证 皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。 治法：清热解毒，凉血止血。 代表方：十灰散加减。 常用药：大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮、丹皮、栀子、大黄等。 （2）阴虚火旺证 皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。 治法：滋阴降火，宁络止血。 代表方：茜根散加减。 常用药：茜草根、黄芩、侧柏叶、生地、阿胶、甘草等。 加减：若表现肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软，头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血，化瘀消斑。 （3）气不摄血证 反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。 治法：补气摄血。 代表方：归脾汤加减。 常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、仙鹤草、棕榈皮、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等。
病案1： 石某，女，51岁，已婚，售货员。2015年1月15日初诊。 患者胃痛病史5年。近3天出现大便色黑，便溏，伴腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，气短，怕冷，头晕，舌质淡，脉细。
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