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随着人口的老龄化以及人们生活方式的改变，颈椎的退变年龄在提前，颈椎病的手术年龄呈现高龄化趋势，临床医生正面临着处理越来越多的老年人脊柱老化的脊柱难题。  脊柱老化，新的医疗挑战  老年人脊柱老化对医疗保健系统和临床医生构成了独特的挑战，因为这些患者通常有以下特点：更多的合并症、更低的骨密度、更严重的脊柱退行性变和更大的跌倒倾向。 除此之外，老年人脊髓型颈椎病还有以下特点： 01 老年人多存在广泛的颈椎退变，脊髓受压症状严重。 02 老年脊髓型颈椎病患者病程往往较长，加之多节段受累。或伴有颈椎管狭窄或后纵韧带骨化等，其临床表现多较为严重。MRI表现为脊髓受压呈波浪状或串珠状改变，严重者还伴有受压节段脊髓内高信号改变。 03 前角细胞及皮质脊髓束、后束随年龄增加而产生的退变。 04 合并严重骨质疏松，合并矢状面失平衡，矢状面失平衡进一步加剧脊髓症状，合并脊柱整体失衡等。 05 全身系统合并疾病多，80%-90%合并有内科疾病，60%合并有两种以上的疾病，如高血压、糖尿病、脑梗、心梗、肺气肿、颈动脉斑块等。 老年颈椎病人面临着年龄大、病情复杂的难题，同时硬脊膜变薄，骨质疏松，骨化重，这类患者是否需要手术？如果手术，采取什么方式？可否在保证神经安全的前提下行前路直接减压，并减少椎体塌陷、骨质不愈合的发生率？围手术期风险这么大，如何预防？下文将逐一讲述。 脊柱手术，显微技术显奇功 在脊柱外科手术中引入手术显微镜和显微技术，有几大优势：切口小、出血少、视野清晰、住院时间短、恢复快、早期回归工作。具体体现在两方面： 01 立体视觉优于裸眼  切口小、手术部位深，裸眼操作不容易保持3D立体视野（裸眼下深部切口要大于瞳距（约65mm）。如果手术操作部位小于6.5mm，不能保持双眼的立体视觉。 02 立体视觉优于通道  图源 / 中日友好医院邹海波教授 · 显微镜的光学系统能够使“瞳距”压缩至22~28mm，即使在切口深部也能保持3D立体视野。 · 可以完美的弥补微创通道手术中保持3D立体视野的问题。 · 显微镜下能够很容易的识别出血点，可以更好的术中止血。 手术方式如何选择？三图说清。    四大案例，一网打尽技术要点  6年来，笔者接诊的60岁以上颈椎前路患者达95例，最大84岁。其中1例摆体位时颈部过伸，造成症状加重，3月后恢复；1例脑脊液漏，1例术后5天做完磁共振检查回来后，发热、肺炎，去ICU后症状加重，其余均顺利康复。均予彻底或者充分减压，术后无神经症状加重现象出现，无内固定松动及骨质不愈合出现。 下面分享4个经典案例： 案例1 王某，女，81岁，四肢麻木、步态不稳2年，双手精细动作不能，踩棉感，打软腿，平时拄拐勉强步行，室内活动为主。 患抑郁症多年，一直口服抗抑郁药。胸腺瘤，无重症肌无力。 1月前摔伤，症状加重，搀扶也不能下床，食欲差，精神萎靡。 查体：上肢肢肌力3~4级，下肢肌力2~3级，双手精细动作不能，双侧Hoffman（+），双侧Babinski（+）。JOA评分3。 心脏超声：左室前壁中下段动度减低，节段性室壁运动不良，LVEF：59%。 心电图：完全性右束支传导阻滞，V4-V6的T波低平。 X线片：未见不稳。 C5/6 C6/7 检查结果显示椎间盘突出，骨赘形成，椎管狭窄。 · C5/6、C6/7骨质增生。 · C7椎体后缘后纵韧带骨化。 · 韧带骨化主要位于椎体后壁的右侧。 诊断：脊髓型颈椎病，后纵韧带骨化症，高血压病（3级），2型糖尿病，抑郁症，陈旧性脑梗死，胸腺瘤。 治疗方式： · 保守治疗 · 手术治疗 – 前路 – ACDF – ACCF – 后路 – 椎管扩大成形 – 固定融合 老人的肌肉松弛，气管牵拉的阻力小。 术中脊髓监护显示：感觉诱发电位一过性下降50%。运动诱发电位无变化。 术后患者精神明显好转，四肢活动较前好转。JOA评分7，盐袋压迫，刀口辅料干燥，没有渗出。 术后拍片 术后皮下软组织内没有出现明显的脑脊液漏。 术后三个月复查 案例 2 尚xx，男，76岁。主诉：颈后疼痛伴双上肢麻木2月，双下肢疼痛伴麻木1月。走路踩棉感，卧床2月，精细动作不能完成，保守治疗效果差。 既往史：高血压病史8年；冠状动脉支架植入术后3年。 查体：颈椎后凸畸形，颈部明显压痛及叩击痛；四肢肌张力正常，双上肢各肌肌力3级，双手握力3级，双下肢各肌肌力2级，双上肢深反射（+），左侧霍夫曼征阳性。 入院DR（颈椎正侧位） 入院颈椎CT C5 C6/7 MRI C4 C5 C6/7 腰椎MRI L4/5 诊断：1.脊髓型颈椎病，2.颈椎融椎畸形，3.腰椎管狭窄症，4.高血压病，5.冠状动脉支架植入术后。 治疗方式： · 1.保守治疗 · 2.手术治疗 C4、C5（ACCF）+C6/7（ACDF） 术前评分：JOA评分左侧4分，右侧4分。 术后评分：JOA评分左侧7分，右侧7分。 术后 案例3 张xx，男，63岁。主诉：双上肢麻木伴双下肢走路不稳5年，加重2个月。 查体：颈椎生理曲度变直，活动度稍受限，双手麻木，以左手为著；四肢肌力Ⅳ级左右；双侧肱二头肌反射（+），肱三头肌腱反射（+）；双侧跟腱反射（+），双下肢肌张力稍高，右侧霍夫曼征（+）。 评分：JOA左侧7分，右侧8分。 术前影像学检查－X ray（正侧位） 术前影像学检查－X ray（过伸过屈位） 术前影像学检查－CT（矢状面） 术前影像学检查－CT（横断面） 术前影像学检查－MRI（矢状面） 术前影像学检查－MRI（横断面） 诊断：脊髓型颈椎病，颈椎后纵韧带骨化症，颈椎管狭窄症。 治疗方式： · 保守治疗 · 手术治疗 – 后路 – 前路 · ACDF · ACCF – 后前路、前后路 手术： · 全麻显微镜下经颈前路椎间盘切除减压植骨融合内固定术ACDF（C5/6）； · 术中脊髓监护。 结果： 手术非常顺利，虽然骨化节段较长，借助于显微镜，从C5/C6间隙进入，彻底潜行减压至C6椎体后上缘，后纵韧带骨化及脱出髓核切除彻底，骨化的后纵韧带后方与硬脊膜粘连严重，而且硬膜也有骨化，如勉强切除会造成脑脊液漏，遂将其与四周彻底漂浮。 术后三天下地，自述步态稳定性明显好转，四肢肌力接近Ⅴ级。 JOA：左侧11，右侧13。 术后影像学检查－X ray（正侧位） 术后影像学检查－CT（矢状面） 术后影像学检查－CT（横断面） 术后影像学检查－MRI（矢状面） 术后影像学检查－MRI（横断面） 术前、术后评分 案例 4 胡某某，女，41岁，主诉：右下肢麻木4月余，突然加重伴四肢不全瘫7天。 查体：感觉平面在胸骨角，四肢肌力Ⅱ~Ⅲ级，双侧肱二头肌肌腱反射、桡骨膜反射（+++），肱三头肌肌腱反射（+），膝腱反射（++++），跟腱反射（+++），双侧霍夫曼征阳性，双侧髌阵挛阳性，踝阵挛阳性。 JOA：左侧3，右侧3。 术前影像学检查－X ray（正侧位） 术前影像学检查－X ray（过伸过屈位） 术前影像学检查－CT（矢状面） C6/7后方巨大后纵韧带骨化，明显“双边征”，怀疑硬膜囊骨化 术前影像学检查－CT（横断面） 后纵韧带骨化侵占椎管在95%以上，硬膜囊明显受压。 术前影像学检查－MRI（矢状面） 术前影像学检查－MRI（横断面） 椎管极度狭窄，颈髓受压变性。 诊断：颈椎后纵韧带骨化症并四肢不全瘫，颈椎管狭窄症。 治疗方式： · 保守治疗 · 手术治疗 – 后路 – 前路 · ACDF · ACCF – 后前路、前后路 手术： · 全麻下颈椎后前路减压植骨融合内固定术 · 后路单开门 · 前路ACCF（C6次全切） · 术中脊髓监护 结果： · 手术非常顺利，后纵韧带骨化及脱出髓核彻底切除。 · 术后症状马上缓解，术后三天下肢肌力接近Ⅴ级，上肢肌力恢复至Ⅲ~Ⅳ级。 · 后路脑脊液漏。 · JOA：左侧11，右侧12。 术后影像学检查－X ray（正侧位） 术后影像学检查－CT（矢状面） 潜行减压，骨化的硬脊膜漂浮。 术后影像学检查－CT（横断面） 术后影像学检查－MRI（矢状面） 术后影像学检查－MRI（横断面） 术前、术后对比 术前、术后评分 技术要点 · 熟练的显微镜下操作技巧 · 一手磨钻，一手吸引器 · 一手吸引器，一手咬骨钳 · 双手交替，左右开弓 优点 · 能够更加清晰地显示纤维环、硬脊膜、后纵韧带、骨赘、小血管。 · 传统裸眼下颈椎前路手术，光线不好，很多操作是靠感觉保证安全，尤其是在术中使用磨钻时，即便是很有经验的大夫也是靠感觉感受是不是骨质已经磨透，而在显微镜下，可以清晰的看到骨质磨透的过程，从而实现视觉和感觉对安全的双重保障。 · 视野清晰，便于止血。 · 左右两手配合比与助手配合默契，特别是出血时。 · 清晰的显示硬脊膜的波动，利于分离组织的粘连，如：髓核间盘组织、后纵韧带与硬脊膜之间的粘连。 · 便于显示硬脊膜微小的破裂，早期处理，避免脑脊液漏。 · 便于调整视角，精准减压，充分减压。 · 避免或者减少椎体次全切除，椎间隙减压，减少椎体塌陷及骨质不愈合的发生率。 小结 · 借助显微镜的照明与放大，实现精准操作，确切止血。 · 根据病情，首先减压没有骨化部位的压迫，然后再减压容易造成硬膜损伤的部位。 · 重视潜行减压，潜行减压后，椎体相对缘可以提供填塞止血材料的空间，对出血部位形成有效压迫。 · 术中填充多少明胶海绵及生物膜根据术者经验，以没有死腔为限，少了效果不好，多了容易引起脊髓的压迫。 · 显微镜可以借助良好的照明及清晰的立体视野帮助术者完成手术，降低脑脊液漏的发生率。 结论 显微镜下颈椎前路手术安全、清晰，尤其是对于骨化重，压迫重，椎管狭窄重，合并畸形的患者，带来更大便利的同时，髓核、后纵韧带、钩椎关节、骨赘减压更加彻底。 根据病情、术者的习惯，采取个体化治疗。 END |
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