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先报名先选好座位，扫码享优惠价 后纵韧带骨化(OPLL)引起的胸椎脊髓病，由于其逐渐进展和保守治疗效果差，通常需要手术干预。颈椎椎管成形术对由OPLL引起的颈椎病患者产生了良好的效果，但也有许多OPLL引起颈椎病的患者进行椎板切除术，反而症状加重。因此，该研究团队对伴有黄韧带骨化和关节面破坏的OPLL进行了后路减压和内固定融合手术，并获得了良好的结果。 颈椎椎管成形术后的中长期随访显示，相邻节段退变或黄韧带骨化进展。然而，没有关于胸椎OPLL (T-OPLL)的长期随访资料。该研究团队报告了一例因黄韧带骨化引起的复发性胸椎脊髓病在手术后，在靠近融合节段的椎间节段黄韧带骨化再次延伸，因此，该研究团队推测，在长期随访期间，黄韧带骨化可能在相邻节段进展。因此，本研究的目的是评估骨化性脊柱病变患者接受后路减压和内固定融合手术的临床和影像学结果，并在至少10年的随访期间调查骨化的进展情况。 研究参与者为34例患者(男性15例，女性19例)，平均手术年龄53.6岁(36-80岁)，于2000年至2011年在我院行后路减压和融合内固定术。本研究由机构审查委员会批准，并在入组前获得每位患者的知情同意。该研究团队随访患者至少10年，平均12年(范围10 - 17年)。1例患者因缺少随访资料而被排除在分析之外。 该研究团队检查了医疗记录并收集了年龄、性别、体重指数(BMI)、糖尿病(DM)和高血压(HT)的数据，这些数据在之前的研究中已被确定为主要合并症，和手术时间、估计失血量(EBL)以及随访期间的脊柱手术。采用日本骨科协会(JOA)评分(最高11分)评估胸椎脊髓病的术前和术后症状。术后JOA恢复率为(术后JOA评分-术前JOA评分)× 100%/(最大JOA评分-术前JOA评分)。分别于术后6个月、1年、2年、5年和10年计算34例患者的JOA评分和JOA恢复率，以评估术后改善的时间依赖性。 后路减压和融合内固定手术的指征是严重脊髓前压迫的喙型OPLL。该研究团队已经在其他地方描述过这种外科手术，简单地说，在椎弓根螺钉轻轻插入后，在两侧放置一根临时棒(钛合金或钴铬合金棒，直径≥6mm)。然后使用气钻进行椎板切除术。为了实现脊髓的进一步减压，使用悬臂技术放置用于后凸复位的刚性双侧棒。以上手术操作均在脊髓监测的帮助下完成的。然后通过超声检查减压程度。所有患者均接受术后康复治疗。基本融合区在OPLL病变上下三个椎体，不包括上部椎体。 通过X线片评估T1-12椎体的Cobb角以及术前、术后和术后10年融合节段的Cobb角。远端交界角(DJA)，定义为下端融合椎（LIV）的上终板与靠近LIV的一个头侧或一个尾侧椎体下终板之间的Cobb角，术前和术后10年确定以评估远端交界后凸畸形(DJK)。DJK定义为DJA≥10°。术前使用CT确定最大T-OPLL的狭窄程度是否在上胸椎(T1-T4)、中胸椎(T5-T8)或下胸椎(T9-T12)。根据Matsuyama等人提出的标准，骨化类型分为喙型或扁平型。在长期随访期间，还研究了远端椎间骨的骨化进展。所有CT图像由两名骨科脊柱外科医生和两名放射科医生审查，他们一致确定并描述了病变。在本综述时，两组患者均不了解年龄、性别、临床病史、症状和手术结果。 34例患者的特征中平均BMI为31.4 kg/m2(范围23-50 kg/m2)。1例患者因术后随访时间仅为7年而被排除，1例患者在术后11年死亡。在至少10年的随访期内，最终随访率为97%。DM和HT分别为11例(32.4%)和9例(26.5%)。T-OPLL的平均数量为3.2个，26例(76.5%)患者在最狭窄的位置观察到喙型OPLL，18例(52.9%)患者在OPLL位置观察到黄韧带骨化。最严重的骨化位于胸椎中部(T5-8；n = 18)，其次是胸椎上部(T1-4；N = 12)。 由影像学和临床结果可知平均手术时间463.9 min，出血量996.9 ml，平均减压椎板数5.4个，融合椎体数7.8个。同时行颈椎椎管成形术15例(44.1%)。对于上固定椎体(UIV)，C7、T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8分别纳入3例、12例、7例、4例、3例、2例、1例、1例。对于LIV，T4、T6、T7、T8、T9、T10、T11、T12、L1和L3分别被纳入3、1、1、3、3、8、1、10、2和2例(图1)。T1-12术前、术后和术后10年的Cobb角分别为46.8°、38.7°和42.6°，融合节段的Cobb角分别为39.6°、31.1°和34.1°。从术前到术后和术后10年，T1-12椎体后凸角的变化分别为8.0°和7.2°，融合节段的Cobb角变化分别为8.4°和7.9°。所有病例均未发生近端关节后凸。DJA由术后的4.5°增加到10年后的10.9°，增加了6.4°。11例(32.3%)患者出现DJK，其中4例(11.8%)患者在随访期间出现LIV或邻近椎体压缩性骨折(VCF)。有8例患者(23.6%)在LIV远端椎间发生黄韧带骨化进展，但没有患者发生OPLL进展。在随访期间，6例患者(17.6%)进行了6次翻修手术。其中2例为腰椎管狭窄，2例为首次手术后12年和14年，因先前存在的颈椎OPLL症状恶化而导致的颈脊髓病，2例为首次手术后1年和16年与尾侧相邻的黄韧带骨化进展有关。后2例患者翻修手术后恢复良好，最终随访时JOA恢复率分别为62.5%和56.3%。
图1：融合节段数及黄韧带骨化和DJK病例数。 平均JOA评分在术后1年内逐渐升高，从术前的4.0分上升到术后1年、2年、5年和10年的7.8、7.9、7.8和7.6分，平均JOA恢复率分别为55.1%、54.8%、53.0%和51.9%(图2)。
图2：术前平均JOA评分为4.0分，术后1年逐渐升高，1年、2年、5年和10年JOA评分分别为7.8、7.9、7.8和7.6分，平均JOA恢复率分别为55.1%、54.8%、53.0%和51.9%。 有8例(23.6%)患者在尾侧发生黄韧带骨化进展。年龄、性别、体重指数、DM、HT，术前影像学结果，临床发现，术中发现，患者和临床结果之间没有显著差异，手术后患者黄韧带骨化病例没有进展。黄韧带骨化病例患者进展DJK率明显降低(0%比38.5%，p < 0.01)，这些患者术后10年DJA变化也较小(0.8°vs 8.1°，p < 0.01) (图3)。
图3：术后10年，与黄韧带骨化未进展的患者相比，黄韧带骨化进展患者DJK发生率明显降低(0% vs 38.5%，p < 0.01)，DJA降低(3.4°vs 13.2°，p < 0.01)，DJA变化较小(0.8°vs 8.1°，p < 0.01)。 术后并发DJK 11例(32.4%)。DJK的原因是LIV的VCF (n = 4)和LIV的头侧或尾侧椎间盘后凸改变。患者的年龄、性别、BMI、DM、HT、术前影像学表现、临床表现、术中表现和临床结局在术后无DJK患者之间无显著差异。但DJK患者的黄韧带骨化进展率明显低于DJK患者(0% vs 34.8%，p < 0.01)。 案例1 患者是一名45岁的女性，患有T2-9处OPLL和进行性脊髓病(图4A)，她接受了C7-T12后路减压和内固定融合(图4B)。术后10年CT显示T12-L1处黄韧带骨化进展(图4C)。T1-12的Cobb角术前、术后和术后10年分别为14.5°、10.5°和10.7°。术后10年DJA由2.3°变为2.4°，未发生DJK。术前JOA评分为2分，术后1年恢复至6分，术后2年、5年、10年恢复至7分，术后1年恢复率为44.4%，术后10年恢复率为55.6%。然而，由于黄韧带骨化进展导致T12-L1狭窄，患者出现双侧臀部疼痛。
图4：一名45岁女性患者，患有T2-9处OPLL和进行性脊髓病，接受了C7-T12后路减压和内固定融合。 案例2 患者是一名47岁的女性，在T1-10处发生OPLL，并伴有进行性脊髓病(图5A)，她接受了T1-12后路减压和内固定融合(图5B)。术后10年CT未显示T12-L1处黄韧带骨化进展，但T11-L1处出现后凸改变(图5C，箭头)。术前、术后和术后10年的Cobb角分别为42.7°、30.0°和46.0°。术后10年DJA由术后7.1°变为24.5°，CT上观察到DJK。术前JOA评分为1分，术后1、2、5、10年恢复至7分，各时间点的恢复率为60.0%。
图5：47岁女性患者T1-10处发生OPLL伴进行性脊髓病，行T1-12位后路减压融合内固定。 据该研究团队所知，这是第一个对T-OPLL进行至少10年随访的长期手术研究。后路减压融合治疗T-OPLL的手术效果很好，该研究团队已经报道过术后1年患者逐渐康复。因此，这可能是目前治疗T-OPLL的最佳手术。T-OPLL的手术病例最常见于胸椎中部，其次是胸椎上部。与以往的研究相似，本研究中OPLL引起的脊髓病减压水平主要在胸椎中部(52.9%)，其次是胸椎上部(35.3%)。这一发现可能是由于脊髓病容易发生在后凸的胸椎中部。平均JOA评分在术后1年逐渐升高，从术前4.0分到术后1年、2年、5年和10年的7.8分、7.9分、7.8分和7.6分，平均恢复率分别为55.1%、54.8%、53.0%和47.6%。 T1-12椎体后凸角和术后初始X线片上融合节段的后凸角，在术后立即纠正为8.0°和8.4°。然而，10年随访X线片的变化为7.2°和7.9°，表明后凸矫正角度丢失。Koda等人发现融合节段术后27°的平均后凸角，在最终中期随访时变为32°。在该研究团队的患者中，后凸矫正角度损失主要是由DJK引起的，包括4例患者的LIV VCF和LIV头侧或尾侧椎间盘后凸改变的原因。然而，不需要对DJK进行补救性手术，并且有DJK和没有DJK的病例的临床结果没有显著差异。据该研究团队所知，这篇文章是第一次报道在长期随访中后路减压和内固定后发生DJK。 8例(23.6%)患者在尾侧发生黄韧带骨化进展，但无OPLL进展。黄韧带骨化最常见于下胸椎，其次是上胸椎，在一项全国性的多中心研究中，该研究团队发现黄韧带骨化引起的脊髓病减压水平主要在下胸椎区域(84.3%)，其次是上胸椎区域(11.2%)。胸椎下段黄韧带骨化的高频率是由于胸椎形成刚性胸腔和弹性腰椎之间连接处的机械应力增加所致，脊柱活动度增加与重复性轻度创伤和后柱的高拉伸力之间存在直接关联。 已经报道了几例手术后黄韧带骨化复发的病例。在本研究中，LIV主要位于胸腰椎病变，尤其是胸椎中部的OPLL病变。胸腰椎连接处的椎间活动范围通常比脊柱的其他部位大，并且胸腰椎头侧的固定融合区被认为进一步增加了LIV尾侧的机械应力。这解释了为什么在随访期间23.6%的病例在尾侧发生黄韧带骨化进展。然而，没有DJK患者有黄韧带骨化复发。没有DJK，在LIV尾侧的黄韧带上有很强的拉伸力。然而，当DJK进展时，椎管的负荷向前转移到韧带，如后纵韧带和前纵韧带。黄韧带的负荷减少，这可能解释了DJK病例中没有骨化的原因。术后应明确避免DJK，但黄韧带骨化的进展也是不利的。因此，应扩大融合节段以防止DJK，但更长的融合区域和活动节段的损失也是不可取的。随着黄韧带骨化的进展，LIV尾侧的机械应力可能会进一步增加。然而，OPLL患者通常有椎管狭窄。长时间的融合会导致早期邻近节段疾病的风险。此外，在8例黄韧带骨化患者和11例DJK患者中，只有2例患者因脊髓病需要进行挽救性手术。因此，第一次手术时的LIV被确定为低于OPLL，在该水平没有骨化。仔细的随访和提高患者对T-OPLL的认识也很重要。 研究结果表明，从长期疗效来看，T-OPLL的后路减压融合内固定手术是一种相对安全稳定的手术方法。23.6%的患者发生尾侧黄韧带骨化进展，但黄韧带骨化进展的患者没有DJK。DJK的进展使椎管内的负荷向前移动，对黄韧带的负荷减少。这解释了DJK患者不易出现黄韧带骨化进展的原因。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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