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文献标题：远隔节段跳跃型胸椎管狭窄症一期手术与分期手术的临床疗效观察 作者：吴昌远，刘晓光，刘忠军，孙垂国，陈仲强 单位：北京大学第三医院骨科 来源：中同脊柱脊髓杂志2018年第28卷第1期 目的 同顾性研究远隔节段跳跃型胸椎管狭窄症的一期手术和分期手术治疗效果，为远隔节段跳跃型胸椎管狭窄症手术治疗提供依据。
方法 回顾性分析2005年1月至2016年6月期间于我院治疗的远隔节段跳跃型胸椎管狭窄症患者34例，其中男18例，女16例。确诊时年龄37～80岁，平均52．8_ 10．9岁，病程l～120个月，平均22．5 28．1个月。 根据患者的手术方案，将患者分为一期手术与分期手术组，比较两组患者术前及末次随访JOA评分及改善情况、手术情况(出血量、手术时间)、术后住院时长及并发症情况。
结果 一期手术组15例；分期手术组19例。随访时间为11～113个月，平均40.0 29.7个月。 两组JOA评分术前分别为4.7±1.1分、4.3±2.2分，末次随访时分别为8.4±1.1分、7.5±2.0分，平均改善率分别为(57.1±21.6)％、(46.0_ 25.8)％，两组问上述参数比较差异均无统计学意义。 两组平均手术时长分别为166.8_ 50.3min、326.6_ 121.8min，手术平均失血量分别为484.4-0 286.1ml、1694.2_ 1532.4m1。两组手术时间及手术失血量均有统计学差异(P<0．01)。两组术后平均总住院时间分别为7.5±4.0d、19.9±8.7d，有统计学差异(P<0．01)。 根据手术疗效评定标准，一期手术组术后优良率60.0％。分期手术组术后优良率52.6％，两组优良率比较无统计学差异。分期手术组当巾，手术间隔1年以内和1年以上，术后效果无明显统计学差异。 术后共14例(41.2％)发生脑脊液漏(cerebrospinal fluid leakage，CSFL)，其中一期手术组5例，分期手术组9例。共有10例(29.4％)发生其他方面并发症，其巾一期手术组4例，分期手术组6例。两组在CSFL及其他并发症发生率方面统计学无明显差异。
结论 远隔节段跳跃型胸椎管狭窄症患者可采用一期手术和分期手术。对于涉及的手术复杂程度低和身体状态好者，可选择一期手术；反之，建议分期手术。 按上述既定方案，两组术后疗效及并发症发生率均无明显区别。
 图：患者男性，61岁 a-c术前CT示T3-T4、T11-T12跳跃型OLF，d-f术前MRI示T3-T4、T11-T12硬膜囊明显变形，Tll-T12相对严重g—i术后1周MRI示T3～T4、T11-T12后方压迫解除，减压彻底，硬膜囊形态较术前明显恢复j—k术后15个月正、侧位X线片示内同定无松动、断裂。 讨论 1.一期手术与分期手术的选择 临床上，跳跃型胸椎管狭窄发生率占所有胸椎管狭窄症的15．2％～35．4％，目前对其一期手术还是分期手术治疗存在较大的争议。 本研究发现：根据患者术前状况制定相应手术方案，远隔节段跳跃型胸椎管狭窄症术术后取得临床效果及安全性相当。本研究中，患者两处病变存在明显压迫或表现出现明显临床症状，采取了一期手术治疗方案。 其优点在于完全减压所有病变节段，避免延长患者病程．同时可减少麻醉次数、减少术后住院时间及减少相关费用，但据文献报道，一期手术造成的生理创伤较大及术后并发症较多。 因此，术前需严格评估患者生理耐受能力及手术复杂程度。 因此在本研究中，一期手术组人选患者生理耐受能力良好，手术操作相对简单(如单纯后壁减压固定融合术或单节段环形减压术)，并且合并OPLL患者病例数相对于分期手术组少。 分期手术可减少患者生理负担，为患者术后康复创造良好条件。部分跳跃型胸椎管狭窄症无法明确责任节段，而手术复杂程度较高，如合并长节段(节段数≥3)OPLL时，可优先选择减压可能责任节段，观察残留症状和恢复状况，若恢复良好，则可继续观察随访，减轻患者手术创伤；若恢复状况不佳。可待患者第一次术后生理耐受能力恢复后，再行二期手术，以减少患者围手术期并发症的发生。
2. 一期手术与分期手术疗效及安全性比较 虽然一期手术组末次JOA评分及术后JOA改善率均稍高于分期手术组，但是与一期手术组患者术前状况相对较好有关，即与一期手术组患者术前JOA较高，病程较短及OPLL合并OLF患者病例数较少有关。因此，经过术前既定的分组方案，两种手术方案术后临床疗效相当。 另外，本研究还显示一期手术组发生CSFL及其他并发症几率低于分期手术组，虽然统计学分析显示两组结果无显著性差异，但是发生几率差别较大，分析原因可能为分期手术组患者病因及手术复杂程度相对较高所致。 因此，无论是第一次手术，还是第二次手术当中，手术时间、术中失血量均与一期手术接近，甚至前者第二次手术失血量比一期手术还多。 而术中脑脊液漏发生几率与手术时间、术中失血量呈正相关。Liu等报道当胸椎管狭窄症手术时间超过200min、术中失血超过650ml时发生CSFL几率增高。 而本研究发现手术时间超过200min及术中失血超过550ml时，CSFL发生也明显增高。其可能原因为手术越复杂，手术时间越长，术中出血量越多．手术操作视野受限，术中误伤硬脊膜几率高所致。因此，对于复杂程度较高的跳跃型胸椎管狭窄症手术，应首选分期手术。
3. 分期手术两次手术间隔时间 对于分期手术组两次手术时间间隔问题，Li等从患者生理及心理耐受能力出发，建议跳跃型胸椎管狭窄症分期手术时间间隔为3-6个月，若患者第一次术后脊髓功能急剧下降，则越早行二次手术越好。 Yamazaki等建议第一次术后至少观察9～12个月，主要考虑胸椎管狭窄症术后恢复期需要9个月以上。 而我中心对待时间间隔建议有所不同．主要如下：第一次术前告知患者分期手术必要性、相关风险及术后随访的必要性，患者知晓同意后则进行第一次手术。 术后严密随访，具体为术后1个月、3个月、6个月、1年及以后每年1次随访，同时告知患者若术后出现脊髓功能急剧下降，及时回访。若第一次手术术后随访脊髓功能有所改善，则建议继续密切随访，若再次出现脊髓症状，则进行第二次手术。 因此在本研究中，分期手术组的两次手术间隔时间长短不一，而且间隔1年以内与1年以上者术后并发症及术后疗效方面无明显差异，这提示分期手术时间间隔应因人而异及术后密切随访的必要性。 |
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