【原】术后早期瘘的预防

瘘的分类、术后早期内瘘产生机制、术后早期瘘的预防、复杂瘘的手术治疗

一、瘘的分类（见上篇）

二、术后早期内瘘的发生机制（见上篇）

三、术后早期内瘘的预防

1 结合术后早期内瘘的形成机制，除了缝合要符合外科学要求，即组织血供良好、无张力、无扭转、无感染、水封缝合外，还需要从其他三个角度预防内瘘的发生：

1.1 只有一个吻合口或缝合口；

1.2 不要让两个吻合口或缝合口相互靠拢；

1.3 用组织覆盖或包埋吻合口或缝合口，使吻合口或缝合口即使相互靠拢，也因为有正常组织相隔无法坏死贯通。

2 技术选项：

2.1 减少盆腹腔内吻合口或缝合口的技术选项：

对全盆腔脏器切除术后需要泌尿消化双造口的病例，既往我们通常采用结肠造口+回肠bricker输出道术。这样在腹腔内会有回肠输出道的末端缝合口+2个输尿管回肠输出道吻合口+回肠回肠吻合口+尿道断端缝合口+直肠残端缝合口（为获得术后充分引流并处理盆腔感染，合并盆腔脓患者需要切除尿道或和肛门时会开放盆底）。回肠输出道末端因位置高且肠段长度有限，一般不会掉落到盆底尿道断端或直肠残端的水平，但回肠回肠吻合口可以。回肠输出道末端与回肠回肠吻合口间因为距离较近，更容易发生相互靠拢。这些都带来了早期内瘘的风险。

全盆+回肠输出道术体内缝合口和吻合口示意图

为了减少腹腔内吻合口，我们在最近的全盆手术病例中作了以下改革：结肠游离时保留肠系膜下动脉，取最远段结肠一段制作结肠输出道（结肠bricker）或结肠新膀胱，剩余近侧的结肠做成结肠造口。这种情况下，因为没有了肠肠吻合口，避免了结肠输出道或结肠新膀胱末端缝合口与肠肠吻合口内瘘的风险。结肠输出道末端缝合口也因长度限制不会落入盆底造成与尿道或直肠末端缝合口的内瘘。同时，因为没有了肠肠吻合口，术后可以即刻进食，患者可以更好地进入ERAS管理流程。

结肠肠段切取

全盆加结肠输出道术体内缝合口和吻合口示意图

2.2 不要让两个缝合口或吻合口相互靠拢的技术选项

回纳入腹腔的肠输出道、新膀胱、肠肠吻合段，都有可能因为系膜的牵拉、相邻肠管的运动、人体的活动而改变位置。位置改变后它们相互靠拢或者坠入盆底与直肠残端、尿道残端、阴道残端靠拢，就有可能继发内瘘。将这些吻合口或缝合口的位置固定，可能可以避免内瘘的发生。比如将肠出道末端或新膀胱末端与腹后壁缝合数针固定，可以避免它的移位。但肠肠吻合口不适合固定，我们需要保留它的活动度，以避免成角或扭转导致需要手术治疗的肠梗阻。

要点是，如果只是固定了肠输出道末端或新膀胱末端，并不能避免肠肠吻合口移位到固定了的肠输出道末端或新膀胱末端发生内瘘。因此，只是固定不能避免内瘘的发生，需要加上第三个措施，即缝合口或吻合口的分隔和包埋。

2.3 缝合口或吻合口的分隔与包埋，避免相邻缝合口或吻合口坏死贯通。

2.3.1 浆肌层缝合包埋。包括缝合口或吻合口两侧浆肌层补充对向内翻缝合，或荷包缝合。通过外层浆肌层覆盖在愈合过程中进行性坏死的缝合残端。愈合过程中，血供良好的浆肌层提供对向生长愈合。这个技术常用，但浆肌层内翻会使吻合口缩窄，严重的可能导致吻合狭窄。所以，我们现在更多采用邻近组织包裹覆盖分隔的技术。

2.3.2 邻近组织包裹、覆盖、分隔。

2.3.2.1 采用结肠制作输出道或新膀胱的另外一个优势即体现在可以用结肠富余的脂肪垂覆盖包裹输尿管结肠输出道或新膀胱吻合口、结肠输出道末端缝合口、结肠新膀胱末端缝合口。

脂肪垂覆盖包裹输尿管结肠吻合口及结肠末端缝合口

2.3.2.2 可以采用的其他邻近组织包括富余的肠系膜、大网膜。可以用独立切取的一块肠系膜瓣、肠肌系膜瓣、或正常肠段的富余肠系膜与缝合口或吻合口周圈缝合数针后进行覆盖包裹。大网膜也可以使用，但大网膜因为通过性高，厚薄不均，甚至有些地方菲薄，所以不能只取一层，而是要切取一片大网膜再将其折叠缝制做成厚片状或卷管状覆盖缝合口或吻合口。

2.3.2.3 将肠输出道或新膀胱腹膜外化，与腹腔内器官隔开，可以减少或避免内瘘发生的机会。

四、其他瘘的发生机制（待续）

五、复杂瘘的手术治疗（待续）