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克隆病的外科治疗 李中信,何景利,李春仲.,河北医科大学第四医院外科 克隆病(Crohn's disease, CD)是一种原因不明的消化道慢性非特异性炎症，一般以内科治疗为主，但病史在10年～20年的克隆病患者中，大约74%～96%的患者需要手术治疗［1］. 克隆病患者出现下列情况时，即应考虑手术治疗：①慢性消耗，药物治疗无效者；②并发肠梗阻者；③消化道反复出血着；④游离穿孔者；⑤一部分并发肠瘘者；⑥合并肠癌者 . 本文就近年来克隆病外科治疗中的一些进展作一综述. 1 肠切除术 传统观点认为至少应切除病变两侧肠管10cm～15cm，尤其是病变近端肠管的切除更应彻底，才有可能降低术后复发率. 但近年来的一些研究发现，克隆病是潜在于整个胃肠道的，总有复发的危险，任何一种手术都不能达到根治目的，因此，“最小手术”的概念正被广泛地接受［2］. 严仲瑜等［3］对48例克隆病患者全部于10cm内切除，绝大多数未复发. 但对于多处肠管受累的患者，行小肠广泛或多处切除后，约有1.5%～12.6%的患者发生短肠综合征［4］，值得注意.对于大肠克隆病，条件允许时可行肠切除Ⅰ期吻合，若病变范围较大或累及多处肠管，可行全结肠切除或结肠直肠切除术，Brevinge等［5］通过对29例接受结肠直肠切除术的克隆病患者进行调查分析，发现术后患者最大负荷能力普遍减低，究其原因，系多因素所致，吸收障碍居次要地位. 当患者一般情况差，不能耐受肠切除或并发急性穿孔时，可行回肠或结肠造瘘术. 2 狭窄成形术 1982年Lee等将幽门狭窄成形术式引入到克隆病小肠狭窄的治疗当中. 对狭窄长度不超过 10cm者行Heineke_Mikulicz成形术(纵切横缝)，对超过10cm者，行Finney成形术. Ozuner等［4］对162例克隆病患者行698处狭窄成形，症状缓解率达98%，平均住院仅8d，术后再次狭窄及穿孔率与肠切除组相近. 起初，由于该术式不切除病变，有学者认为这种术式可能会导致小肠癌发病率的增加，而对此术式持批评态度. 但后来的研究表明情况并非如此. 现在，多数学者认为狭窄成形术由于保留了小肠而达到了“最小手术”的要求，为克隆病的治疗提供一个安全、有效和快速的方法. 3 腹腔镜手术 最近，Ludwig等［6］对25例克隆病患者进行了腹腔镜手术治疗，其中12例行回肠或结肠襻式造瘘，10例行回盲部造瘘，2例行结肠部分切除，1例行全结肠切除、回肠直肠吻合术. 术中分离平均耗时53min，切除耗时195min，平均出血量为100ml，无1例发生术中并发症. 术后平均肠蠕动恢复时间为3d，住院日为6d. 由于该方面的工作刚刚开始，要真正了解这种手术的优缺点，尚需进一步研究. 4 并发瘘时的处理 尽管瘘在克隆病患者中相当普遍，但只有少数引起吸收障碍、严重腹泻或与泌尿生殖系 统相通者才需要外科手术. 腹内瘘一般遵循切除原发病变和瘘管的原则. 根据瘘管部位、局部情况及全身状况来决定是否行临时造瘘.对于瘘管与十二指肠相通者，除切除原发病变及瘘管外，还需封闭十二指肠缺损. Pettit等［7］常规用空肠浆膜片缝合于十二指肠缺损处，而Wilk等［8］则提倡用十二指肠空肠侧侧吻合或Roux-en-Y吻合来封闭十二指肠缺损.对于肠管膀胱瘘的手术时机意见不一. 大多数外科医师同意这取决于慢性泌尿系感染对肾功能影响的程度以及小肠病变本身的症状. 另外，切除瘘管后，由于膀胱上的瘘管开口通常位于膀胱顶部，所以，必要的清创及Ⅰ期缝合不会影响到膀胱三角区，修补之后，留置导尿管数日直至放射学检查证实膀胱修补已愈为止［9］.克隆病若并发经括约肌的肛周瘘，外科处理较为困难. Winter等［10］采用一种新方法对26例克隆病的49例肛周瘘进行治疗，5周内治愈率高达92%. 其具体操作是：用1根探针从瘘的外口经瘘管进入，找到瘘的内口后，切开内口周围的粘膜，清除感染的粘膜下组织，再从齿线到肛缘切开内括约肌，用一种香烟引流管(Penrose管)穿经瘘管进行引流. 几周后，创面由粘膜下纤维组织填弃，直肠粘膜愈合，大约3周后去除该引流管，5周后肛周瘘即可痊愈. 该术式的优点在于不切断外括约肌，从而更好地保留了排便功能. |
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