何为CHS-DRG，别让医务人员无所适从......

盖伦导读：

① DRG支付作为一种更科学、更精细的医保支付模式，能够帮助医院在进行费用管理的同时，兼顾临床发展；

② 在国家版本的DRG分组下，各省市完善形成自己的特色分组；

③ DRG付费改革可能影响未来商业保险产品模式，为商业医疗险公司带来新的机遇。

10月23日国家医保局发布了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》[1]，标志着我国在DRG付费方面正式开始落实工作。

此次出台的具有我国特色的DRG版本，被称为CHS-DRG，是国家医保局参考 “四大家族（C-DRG、BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG）”形成的权威DRG分组方案，具有融合兼容、覆盖最全、编码统一、临床平衡、数据保证等特点。CHS-DRG的制定，标志着我国DRG付费国家试点顶层设计的完成，是DRG版本从分散走向统一，从无序走向规范的重要一步。

CHS-DRG通过三个步骤完成疾病分组
第一步：按照ICD-10诊断分出26个大组；
第二步：细分手术类、操作类、药物治疗；

第三步：细分年龄、合并症和并发症、严重合并症和并发症。

最近和医院的院长、主任沟通，大家基本上都对马上要执行的DRG一头雾水。可想而知，如果领导层都搞不清楚，那么在接下来的改革中，如何面对新的措施。有些医院在实施半年中，DRG入组率不到30%，究其原因，居然一个病案首页都不过关，那么这次改革就变得很重要。有些医院实施半年多，发现亏损严重，调查结果显示诊断不清、治疗方案错选，导致入组权重分值低，拿到的医保费用就少了。

有人会问，新的政策对平日的工作有多大的影响？说大不大，说小不小。有些医院在实施半年中，DRG入组率不到30%，究其原因，居然一个病案首页都不过关，那么这次改革就变得很重要。有些医院实施半年多，发现亏损严重，调查结果显示诊断不清、治疗方案错选，导致入组权重分值低，拿到的医保费用就少了。

因此，面对DRG的来临，我给大家几个英文单词作为指引：

Decrease     减少（支出）

Raise          提升（效率）

Guide    指引（改革方向）

 

减少支出，降低成本是DRG的基本思路，在总额付费情况下，如何节约成本是盈利的主要模式。其次为了更好的盈利，那么提升人员的工作效率变得很关键，譬如床位的周转率提升，每日床位费用增加，等等，都可以帮助科室更好发展。

 

最重要的是指引改革方向，本次DRG的推行是改革的一部分。从权重分值看，往往手术等可操作组往往分数较高，内科等非操作科室分数较低，那么明显地指引增加临床操作才能获得收益。这个和三级医院绩效考核多考核手术类别的情况一致。提升医务人员收入，降低药费、耗材费和检查费。

 

如果方向正确，接下来改革的难点就在员工如何做了。Mark Griffin发表在管理学术期刊《美国管理学会学报》上的研究指出，员工是否在工作中有主动性取决于他们的三个维度：有原因（Reason to）、有能力（Can do）、有热情（Energized to）。

 

Paul Hersey同Ken H. Blanchard合著《组织行为学》一书，提出了情境领导模式。其中把员工准备度分为意愿和能力两个。其中能力是指表现出来的知识、经验与技能，意愿是指表现出来的信心、承诺与动机。

 

这两种理论雷同的就是员工要积极主动做出改变，一是要有个理由，二是改变的难度有多大，如果还能有获益那么就好了，而且获益越大，改变的速度和力度也会越大。

 

问题来了，大家是否清楚做DRG的原因是什么？

今年5月20日，国家医疗保障局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作启动视频会议。会议强调，要充分认识DRG付费国家试点重要意义。健全医保支付机制，是党中央、国务院的重大战略决策。要充分运用大数据的方法，通过支付方式改革，促进医疗服务供给侧改革，强化医保标准化、精细化管理，完善对医疗服务的激励和约束机制，更好的保障人民健康水平。

 

首先关键点是健全医保支付机制，原来多数是按项目收费，现在按打包收费，这是一个本质上的改变。说白了，不能想怎么样就怎么样，得按照诊疗路径来进行。

 

那么诊疗路径又按照什么标准执行？就是以下两本教材。

DRG分组器:解决问题的关键

目前，基本医疗保障制度已实现了全覆盖，有效减轻了政府财政支出负担，但并未从根本上解决医疗费用不断上涨的问题。我国医疗行业在医保支付、医院管理、行业发展方面仍存在诸多问题。

在医保支付方面：按项目支付资源浪费严重，被逐步淘汰；总额预付导致医疗质量下降，无法满足需求；按病种付费得到的数据质量不高、且技术难度大、推广困难。

在医院管理方面：病案填写不规范，没有统一、完善的病案录入标准；成本核算机制不够科学，欠缺制度设计；绩效考核困难，各个病种的治疗过程难分优劣。

在行业发展方面：市场机制欠缺，没有优胜劣汰的良性竞争；医院补贴逐年攀升，财政负担重；私企、商业保险、私立医院参与不够。DRG分组器就是解决这些问题的关键。

DRG分组器充分利用了疾病诊断智能适配结果，并结合病人的临床诊断、手术操作、临床路径、合并症与并发症及转归状态等因素，建立病例分组模型，将“临床特征相似性”和“资源消耗相近性”的病例进行合并，形成若干疾病诊断相关组。

DRG分组器以临床实践中公认的标尺来对每个病历进行分类分组。它明确了不同医疗服务技术之间的差异，将医疗服务所涉及的工作量和资源消耗进行客观的度量，满足可比性要求。具有稳定、系统、简单易用的特点，能够有效控制不断上涨的医疗费用，激励不断提高医疗质量，降低医院经营成本，缓解医患矛盾，促进医院标准化管理和医院信息系统建设。

具体来说，DRG分组器可应用于医保管理和医院管理，在成本控制、绩效考核、学科评价、科学研究以及医疗服务评价、支付方式改革、分级诊疗决策等方面发挥作用。

然而医保标准化、精细化管理和完善医疗服务的激励约束机制才是最难的。大多数医务人员没有经历过这样的管理风格。因为只有正面情绪能够扩宽员工认知的广度，增加灵活性，更加有助于创新想法的产生。因此，那些认为“我乐于做这份工作，哪怕这不是工作职责中列出的任务，哪怕困难重重，没有被领导要求，不确定是否能够实现，并且也没有明确奖励的”的员工，更有可能发挥主动性，也更有可能在复杂混沌的环境中抓住机遇。

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