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三角纤维软骨复合体（TFCC）是腕关节的重要稳定装置之一，尤其对于下尺桡关节的稳定性具有十分重要的作用，同时具有承受、缓冲和传递腕关节轴向压力的作用，在尺骨中性变异时负责传递大约20%的轴向负荷。当TFCC结构紊乱或损伤时，将导致腕关节尺侧疼痛和腕关节功能障碍。目前TFCC已日益受到外科医生的重视，随着对TFCC解剖和生物力学等研究的逐步深入，治疗理念不断更新，其修复方式也在不断改善，但仍没有“金标准”。 本文将就TFCC解剖、临床分型、查体、影像学检查及不同类型TFCC损伤的治疗等多方面进行闸述，为临床治疗TFCC损伤提供参考。 结构 近端： 三角纤维软骨盘( TFC) 或关节盘（AD） 背侧与掌侧桡尺韧带(RUL) 远端： 尺侧副韧带( UCL) 半月板近似物（MH） 尺月韧带（ULL）、尺三角韧带（UTL） 尺侧腕伸肌腱鞘( ECU)  艺术家对 TFCC尺骨部分的绘制。pc-TFCC：近端部分；dc-TFCC：远端部分。“冰山”概念以直观的方式总结了TFCC的功能、重要性和评估难度，通过简单观察浮现部分(如在放射腕关节镜检查中)，总结了TFCC的功能、重要性和评估的难度。 血供 TFCC主要由骨间前、后动脉供血，周边约占20％区域有血供，称为可修复区，中心约80％区域无血管，称为清创区。 神经支配 由尺神经背侧皮支（100％）、前臂内侧皮神经（91％）、尺神经掌侧支（73％）、骨间前神经（27％）、骨间后神经（18％）、正中神经掌支（9％）支配。 TFCC 损伤大致分为创伤性和退行性变化。 创伤性TFCC的分型 （1）ⅠA型 ：TFCC 水平部撕裂或穿孔，即关节盘中央部分孤立的损伤 ； （2）ⅠB 型 ：TFCC从尺骨茎突的止点上撕脱，可伴有或不伴尺骨茎突骨折，即TFCC外周撕裂； （3）ⅠC型 ：TFCC周边部分撕裂，导致腕关节尺侧不稳定 ； （4）ⅠD 型 ：TFCC从桡骨附着缘上撕脱，伴有或不伴乙状切迹骨折。
退行性TFCC损伤的分型 （1）ⅡA型 ：TFCC水平部分或近侧软骨面出现磨损，但无穿孔 ； （2）ⅡB型 ：TFCC水平部分发生磨损，并伴有月骨的尺骨面或尺头的桡侧面磨损或软骨软化 ； （3）ⅡC型 ：TFCC水平部分进一步退化后出现穿孔，位于TFCC乏血管区，多为卵圆形 ； （4）ⅡD型 ：TFCC水平部分发生穿孔，月骨和尺骨头关节面有退行性病变并伴有月三角韧带断裂等损伤 ； （5）ⅡE型 ：尺腕关节可见退行性病变，TFCC水平部分通常缺如、月三角骨间韧带完全撕裂，进入 TFCC尺骨撞击症的最后阶段。 （１）腕关节痛性弹响 患者前臂垂直位时放松腕关节，检查者一手紧紧握住桡骨，另一手前后活动尺骨，与对侧相比活动度增大并伴有咔嗒声。 （２）按压痛 按压患者尺骨茎突与尺侧腕屈肌肌腱之间、 尺骨头与三角骨之间可产生明显疼痛，即为“尺骨凹”实验阳 性，此处为TFCC损伤最佳触诊按压痛位置。 （３）“琴键征” 患者的手平放在桌上前臂向下用力，如果存在下尺桡关节半脱位，尺骨头向背侧凸起，放松后回到初始位置为阳性。 （４）尺腕应力试验又称为关节盘研磨试验 患者前臂垂直位时腕部最大尺偏、轴向应力下做被动旋后、旋前时引起腕关节尺侧疼痛为阳性。 X线检查 需取前后位和侧位，同时拍摄旋前握拳位，从而判断尺骨受损情况，如尺骨茎突骨折、关节切迹骨折、 下尺桡关节不稳定等 。 CT关节造影 对诊断中央型撕裂的敏感性相对较高，但对外周型撕裂的诊断准确率则相对较低。 MRI检查 能准确显示局部撕裂和中央或径向TFCC病变，但在诊断外周病变时缺乏敏感性。  TFC软骨板损伤分级
 TFC软骨板损伤 腕关节镜检查 是诊断TFCC损伤的“金标准”。能够直接对腕关节尺桡骨、腕骨以及韧带等结构进行观察，判断TFCC损伤的位置、大小、形态以及尺骨撞击程度等情况，同时进行清理、修复等处理。对尺侧撕裂可通过蹦床实验和探钩实验明确损伤涉及层面。 蹦床实验使用探针向TFCC施压观察其张力，如TFCC较为柔软松弛则为阳性，提示TFCC尺侧浅层撕裂；探钩实验使用探钩自尺骨小凹处勾拉TFCC，若其向远端和桡侧移位则为阳性，提示TFCC尺骨深层撕裂。 TFCC尺侧仅浅层撕裂时，蹦床实验阳性而探钩实验阴性; TFCC尺侧仅深层撕裂时，桡腕关节入路下关节镜检查正常，但蹦床实验及探钩实验均为阳性，通过下尺桡入路检查可确诊; TFCC 尺侧浅层深层皆撕裂时，蹦床实验及探钩实验均为阳性。
急性TFCC损伤多数可先试行保守治疗，用石膏或支具固定腕关节4周，以保证TFCC愈合。 对于有症状的慢性TFCC损伤或合并下尺桡关节或桡腕关节不稳定的患者则需要手术治疗，针对TFCC的手术方式包括切除清理和缝合手术。 三角软骨清理术 将关节镜通过3～4入路进入关节，观察确定撕裂部位及撕裂类型（下图），然后进行切除手术。经4～5入路或6R入路插入刨削刀可以清理TFCC的撕裂。术后应用支具保护腕关节4周，在此期间应坚持进行康复锻炼。 关节镜观察TFCC撕裂部位及撕裂类型 腕关节镜下缝合修补术 主要包括3大类: 内-外缝合法、 外-内缝合法及全关节腔内缝合法。 内 － 外缝合法取 1 /2 入路，将型号为20G的硬膜外穿刺针穿过TFCC撕裂部分，再穿过尺腕关节囊，并经尺侧纵行小切口穿出后将2-0缝线穿入针中，针退回尺侧切口，线固定于皮肤上，将带线的针向背侧或掌侧移动3～5mm 后再次穿过TFCC并从皮肤穿出，线圈留在皮肤外面，形成一个水平褥式缝合并将TFCC拉紧，重复上述操作2～3次，最后于关节囊外打结。 内 － 外缝合法示意图 外-内缝合法的操作与内-外缝合法相反，这一技术需从尺侧腕伸肌腱掌侧缘切开一长约1.5cm的切口，然后将Fast-fix引导针穿过尺侧韧带进入撕裂的TFCC，再将第2根针插入第1根针相邻的位置，从第1根针取出缝线，并用钢丝环将其从第2根针拉出，最后在腕关节囊处打结。 全关节腔内缝合法，这一技术克服了前两者需额外皮肤切口和皮下打结缝合的弊端。
不同类型损伤的治疗方案 Plamer ⅠA型：若患肢DRUJ稳定，通常首先对中央穿孔进行清创，清楚撕裂的不稳定软骨瓣。清创时需注意不要损伤到桡尺掌背侧韧带。 Plamer ⅠB型：有多种镜下缝合修复尺侧缘撕裂的术式，最常见、最开始被认可的方法是由外向内缝合技术。关节镜下由外向内修复方式是安全、可重复、可靠的技术，并发症较少。 当存在DRUJ不稳、TFCC深支撕裂时，需要修复TFCC深支止点。目前应用锚钉置入尺骨凹、关节镜下应用单腔弧形导针、腕关节镜下经骨隧道固定等多种修复方式，使术后患者疼痛、握力、活动范围均得到改善。 尺骨正变异是TFCC深支修复预后不良的因素之一。Kim等认为，当存在尺骨正变异，修复尺骨凹附着韧带后仍存在疼痛，并且尺骨应力试验阳性的惠者，需行尺骨截骨短缩。 当存在DRUJ不稳、TFCC尺侧深浅支撕裂无法修复时，需要行TFCC重建。重建方式有多种，包括直接关节外桡尺系绳修复、尺腕吊绳间接修复或榜尺韧带重建等。 Plamer ⅠC型：不适合行关节镜下修复，但清创可改善症状。去除不稳定韧带瓣，以消除其引发机械性疼痛因素以及细胞活性物质引起的疼痛因素。也有学者主张修复ⅠC型撕裂，强调辨别和保护尺神经的重要性。 Plamer ⅠD型：通常不能通过单纯缝合进行修复，关节镜下经桡骨骨隧道方式进行缝合修复取得较好疗效。 Plamer ⅡA、B型：对于存在尺骨正变异的患者，可考虑根据尺骨正变异情况行尺骨截骨短缩。同时可行关节镜下探查尺腕关节，行清创术。 Plamer ⅡC、D、E型：对于存在尺骨正变异患者行尺骨头薄饼式切除术，通过穿孔的TFCC可及尺骨头，来回旋转尺骨，打磨掉2~3mm榜侧尺骨头，并清扫滑膜，切除部分破碎软骨瓣。 手术适应证：镜下月三角关节稳定、尺骨正变异2~4mm以内，合并Plamer Ⅱ C型损伤。如果是Plamer Ⅱ D、E型损伤，即存在月三角韧带撕裂和关节不稳，建议行尺骨截骨短缩，以增加尺腕韧带复合体张力；同时，需要治疗月三角关节不稳，如韧带重建、紧缩等。 参考文献： [1]陈宏等.三角纤维软骨复合体损伤的诊治进展[J].中华创伤杂志,2020,36(11):1038-1045 [2]曲玉磊，刘永涛.三角纤维软骨复合体损伤的诊断及治疗进展[J].实用骨科杂志,2021,27,(3）：242-246 [3]卢承印等.腕关节镜技术治疗三角纤维软骨复合体损伤的研究进展[J].中国医学导刊,2021,23(8):561-564 [4]曾武等.腕关节镜技术治疗三角纤维软骨复合体损伤的应用进展[J].中医正骨,2019,31(4): 43-47 [5]书名：实用关节镜手术学 作者：刘玉杰 出版社：化学工业出版社 出版时间：2017-01-01 |
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