【原】无创通气

一起呼吸鸭 2022-01-24

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无创通气大致分为三类：高流量鼻氧、持续气道正压通气 (CPAP) 或双水平间歇正压通气 (BiPAP)。这些通气方法用于自主呼吸患者。

呼吸支持简介

当患者出现呼吸衰竭时，需要呼吸支持。呼吸衰竭可定义为 1 型或 2 型衰竭。

1 型：缺氧性呼吸衰竭，当 PaO2 低于 60mmHg 且 PaCO2 正常或低时。1 型衰竭是由损害肺泡功能的疾病引起的。例如肺炎、肺水肿和肺纤维化。

2 型：低氧和高碳酸血症呼吸衰竭，当 PaO2 小于 60mmHg 且 PaCO2 大于 50mmHg 时。2 型衰竭在慢性阻塞性肺病中很常见，但也由神经肌肉疾病和呼吸驱动下降的病症引起.

如果患者需要呼吸支持，可以在 ICU 作为无创或有创通气进行。无创通气也可以在某些医疗病房（例如呼吸病房或急症病房）实施。

NIV的原则

理想情况下，患者应该有意识并能够同意治疗；患者的意愿应该是最重要的，需要考虑康复的潜力和预期的生活质量。但是，如果该决定是由高级医生做出的，则在存在禁忌症的情况下，可以在医疗病房使用 NIV。NIV可能是生存的唯一希望。然而，这些患者不应被送往 ICU，应备有 DNAR，并且应明确记录在存在禁忌症时开始 NIV 的决定。

CPAP 和 BiPAP 均可降低心输出量并导致血流动力学不稳定，因此密切监测脉搏和血压非常重要。同样重要的是要考虑到，在佩戴NIV面罩时，患者的经口摄入量较少，无感损失较高。因此，必须监测液体平衡并在必要时用静脉输液补充。如果 NIV 佩戴时间超过 24-48 小时（通常是这种情况）并且患者在口服摄入方面遇到困难，则还应考虑 NG 喂养。

如果患者不能耐受 NIV，则必须尽一切努力优化其耐受性。常见问题是面罩不合适，因此应尝试其他面罩，皮肤坏死会引起疼痛，因此可以在面罩下放置压力敷料，腹胀可以用促动力药治疗，NG管可能有帮助。也可能需要修改设置。然而，如果患者仍然不耐受并想停止治疗，重要的是可以帮助他们做出这个决定。作为一名医生，您需要就风险向他们提供咨询，并确保他们有能力做出此决定。

NIV：高流量氧疗

高流量氧气可以通过专业的鼻导管输送。高流量氧气输送的原理是可以输送高百分比的吸入氧气，例如 60% 的 FiO2，但此外氧气流量（例如 70L）可以输送一些呼气末正压 (PEEP)。由于泄漏，PEEP 的准确输送量不是 100% 可预测的，但可以输送3-6 cmH20 之间。Hi-Flow 鼻导管可用作传统氧气输送方法的升级，以帮助治疗 1 型呼吸衰竭。根据您所在的医院，患者可能需要入住 HDU 进行此治疗，以便进行更密切的监测。

NIV：持续气道正压通气（CPAP）

CPAP 是通过在鼻子或鼻子和嘴巴上的紧密贴合面罩提供的，或者可以通过整个头罩提供。它也可以通过气管造口管输送。面罩/头罩连接到呼吸机并提供呼气支持，类似于通气患者的 PEEP。通常设置为 5、7.5 或 10 cmH 2O。压力要求不断升高可能表明需要有创通气。CPAP 的目的是打开气道，减少肺泡塌陷，使肺泡复张，并增加功能性残余容量以帮助减少呼吸做功。这三种机制有助于增加氧合和支持呼吸，以防止患者疲劳。

NIV：双水平间歇气道正压通气（BiPAP）

BiPAP 也通过紧密贴合的面罩提供，但呼吸机提供两种不同的气道压力。这些是吸气压力和呼气压力。呼气压力 (EPAP) 类似于 CPAP 上的 PEEP，通常设置在 4-6 cmH2O之间。吸气压力 (IPAP) 是更高的压力，旨在增加患者的吸气努力。常用设置为 12 cmH2O，然后可以根据患者的反应升级。BiPAP 用于治疗 2 型呼吸衰竭，常用于 COPD 的加重。BiPAP 可能会在一些医疗病房提供，但也用于 ICU。在患者接受最佳医疗管理之前，不应将 BiPAP 用作 COPD 的治疗方法。如果在进行医疗管理后 ABG 结果和患者临床状况未能改善，则可以考虑使用此 BiPAP。目的是在 12 cmH2O/4cmH2O的设置下开始 BiPAP并升级 IPAP。一些 COPD 患者可能需要超过 20cmH2O 的 IPAP。设置更改应由连续 ABG 指导，呼吸或 ICU 团队应参与帮助指导。

使用 CPAP 和 BiPAP 可以滴定吸入氧气 (FiO2) 以达到目标 PaO2 或饱和度。对于任何接受无创通气治疗的患者来说，密切监测和连续血气分析都是必不可少的，因此可以快速识别临床状态的任何改善或恶化。

在开始无创通气之前，重要的是要考虑治疗的任何禁忌症，并且如果治疗失败，患者记录中应有明确的升级或降级计划。这些计划应始终与患者（如果可能）和亲属讨论。作为患者或亲属，CPAP 或 BiPAP 机器可能非常可怕，因此清楚解释治疗背后的基本原理和治疗涉及的计划非常重要。

可能的治疗计划

在开始 NIV 之前，BTS 建议明确记录和讨论治疗和升级计划。他们建议患者可以分为五类。这些是：