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继续讲四肢不温。 中医上有一个证型叫阳郁厥逆，意思是肝气郁结，阳气到达不了四肢，就会出现手脚冰凉。 用哪个方剂来加减治疗呢？熟悉中医的听友应该不陌生，用四逆散。 为什么要用四逆散？为什么肝气会郁结？为什么阳气到达不了四肢就会手脚冰凉？带着这些问题，今天咱们好好的讨论一下应该如何用四逆散这个方剂。 四逆散这个方剂出自伤寒论的少阴篇：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”这是原文。 实际上这个地方是有错误的，四逆散应该归为少阳证。少阴证的开篇就提到：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”这句话咱们解读过多次了，这个阶段病人的身体机能已经明显衰退，开始出现心衰，全身的脏腑器官出现缺血和缺氧，马上就休克昏迷掉了，原文中指的是严重的感染性休克。 但再看四逆散证，病人会出现手脚发凉、或者咳嗽、或者心悸、或者小便量减少、或者腹痛、或者腹泻。也就是说病人一定有手脚发凉、但其他症状并不一定都具备，符合一两项就可以用四逆散了。 接下来说一下个人的临床见解。要想理解这个方剂，还是那个观点，记住伤寒论讲的是急性感染性疾病的诊断和治疗。这很重要。 而四逆散证恰恰是感染之后，身体的免疫系统并不能即使有效的把病原体杀灭，处于被抑制状态，进而导致植物神经紊乱紊乱掉了。 咱们身体能正常运转，依赖的是免疫系统的监视、防御、调节，现在病原体入侵，免疫系统顾及不过来了，某些系统就开始出乱子，典型的就是植物神经系统。 这个讲起来比较复杂，不过咱们耐心一下看完。 植物神经分为交感神经和副交感神经，两者也是相互制约维持身体机能的平衡，把交感神经看成中医上的阳，那么副交感神经就是阴。 当身体处于紧张活动状态时，交感神经起主导作用，这个时候人的瞳孔放大，心跳加快，皮肤及内脏血管收缩，冠状动脉扩张，血压上升，支气管舒张，胃肠蠕动减弱，膀胱平滑肌松弛，唾液分泌减少，汗液分泌增加、立毛肌收缩等。 当身体处于放松状态时，副交感神经起主导作用，这个时候人的胃肠道蠕动加快、消化腺分泌增加，大小便排泄增多，心率减慢，血压降低，支气管收缩，生殖器血管扩张等。 明白了植物神经的生理作用，平时很多症状都能解释。比如人在紧张状态下会不自觉的喝水，这是因为唾液腺分泌少了，嘴里发干；一紧张就出手汗，这是因为交感神经兴奋，手上的汗腺分泌增加造成的；临床上很多男性的阳痿，也是植物神经紊乱造成的，副交感神经该兴奋的时候不兴奋，生殖器不充血膨胀，那么生殖器就不会勃起。 再来看四逆散证为什么会有手脚发凉这个症状，这是因为副交感神经过于兴奋，内脏的血管扩张，血液更多的集中到腹腔脏器里了，分配到四肢的血液就减少了，四肢没有足够的血氧供应，局部产热必然减少。 这两天本人身体也是不舒服，腹泻一天拉好几次，感觉肚子胀、肠鸣、喘气憋闷，还有就是脚凉，一两个小时都暖和不过来，而在这之前脚都是温热的。这就是一个典型的四逆散医案。 副交感神经出了问题，太兴奋了，胃肠道蠕动太快，那么必然会有腹泻和肠鸣，而呼吸憋闷，透不过气来是呼吸道收缩变窄，空气出入阻力大了；也就是说，四逆散证的手脚冰凉，并不是所谓的气机郁结，阳气到不了四肢；而是因为神经功能紊乱导致血液集中在腹腔里，四肢的血液灌注量减少造成的。 过去由于认知所限，中医上把一部分现代医学上的神经功能赋予给了肝脏，这个无可指摘，要承认人的认知是有限的。但现在已经把神经功能搞的比较清楚了，我们是不是要承认这个东西的存在？ 经验总结告诉我们，当身体出现某一系列的症状的时候，我们把这个证型称为肝气郁结，认为是肝脏的疏泄功能出了问题，全身气机达不到疏通畅达,通而不滞,散而不郁状态。但现在搞清楚了之所以出现这些问题，是神经功能紊乱掉了，而不是肝脏的问题。 不能一直嘴硬，说中医上的肝并不是一个实质器官，说这种话的人就该被扫进历史的垃圾堆，中医上的五脏六腑概念怎么来的？这是原始解剖得出来的结论，肝脏在中医概念上就是一个有具体大小重量的实质器官，只是受条件所限，我们搞不清楚神经到底是什么而已。但随着医学的进步，我们能不能把这些错误纠正过来？答案是不能。 把话题再扯回来，继续讨论四逆散。 四逆散证一般多是患者主观感觉，去检查的话没有器质性的病变，原因刚才也讲了，这些症状都是神经紊乱造成的。 首先表现在消化系统功能异常，患者可能出现腹胀、腹泻、食欲差、肠鸣、腹泻，反酸、烧心、感觉肚子里发热这些症状。 在呼吸系统表现为胸闷、憋气、呼吸不畅。 另外要结合腹诊，患者的上腹部两侧肌肉紧张，按压抵抗力高，这是腹腔里脏腑平滑肌收缩，肌张力升高造成的。 另外就是发热，一些病毒性肠胃炎患者会伴有高热和腹胀、便溏、手脚发凉这些症状，主要多见于儿童，这类疾病也是适用四逆散的。 总结一下，四逆散是一个调节植物神经的方剂，具体说是通过调节胆碱能系统来影响副交感神经功能。咱们明天通过药理来讲解这个概念。 |
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