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提要：经络辨证只是病位的空间定位，除了脏腑定位外，就其本身来说尚不完善，必须结合八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证等以明确病性、病机，只有熟练地综合运用各种辨证方法，才能做到准确把握病机。 一、手少阴心经与手太阳小肠经概论 （一）手少阴心经循行路线（图10-1） 手少阴心经：从心中开始，出来属于心脏与它脏相连的系带，下过膈肌，络小肠。 它的支脉：从心脏的系带部向上挟咽喉，而与眼球内连于脑的系带相联系。 它的直行脉从心系（即心与它脏想联系的系带）上行至肺，向下出于腋下（极泉），沿上臂内侧后缘，走手太阴、手厥阴经之后（青灵），下向肘内（少海），沿前臂内侧后缘（灵道、通里、阴郄、神门），到掌后豌豆骨部进入掌内后边（少府），沿小指的桡侧出于末端（少冲），接手太阳小肠经。  2.手少阴心经主病 （1）手少阴心经病候 本经有了异常变动就表现为下列的病症：咽喉干燥，心口痛，口渴欲饮；还可发为前臂部的气血阻逆，如厥冷，麻木、酸痛等症。 本经所属腧穴能主治有关“心”方面所发生的病症：眼睛发黄，胸胁疼痛，上臂、前臂内侧后边痛或厥冷，手掌心热痛。 （2）手少阴络脉病候 实证，见胸膈部支撑胀满；虚证，不能说话。 （3）手少阴经筋病候 可见胸内拘急，心下有积块坚伏（名为伏梁）；上肢经筋有病，则肘部拘急屈伸不利；本经筋循行部位支撑不适，掣引转筋和疼痛。 （二）手太阳小肠经1.手太阳小肠经循行路线（图10-2） 手太阳小肠经：从小指外侧末端开始（少泽），沿手掌尺侧（前谷、后溪），上向腕部（腕骨、阳谷），出尺骨小头部（养老），直上沿尺骨下边（支正），出于肘内侧当肱骨内上髁和尺骨鹰嘴之间（小海），向上沿上臂外后侧，出肩关节部（肩贞、臑俞），绕肩胛（天宗、秉风、曲垣），交会肩上（肩外俞、肩中俞；会附分、大杼、大椎），进入缺盆（锁骨上窝），络于心，沿食管，通过膈肌，到胃（会上脘、中脘），属于小肠。 它的支脉：从锁骨上行沿颈旁（天窗、天容），上向面颊（颧髎），到外眼角（会瞳子髎），弯向后（会禾髎），进入耳中（听宫）。 它的又一支脉：从面颊部分出，上向颧骨，靠鼻旁到内眼角（会睛明），接足太阳膀胱经。 此外，小肠与足阳明胃经的下巨虚脉气相通。  2.手太阳小肠经主病 （1）手太阳小肠经病候 本经有了异常变动就表现为下列病症：咽喉痛，颔下肿不能回顾，肩部痛得像牵引，上臂痛得像折断。 本经所属腧穴能主治有关“液”方面所发生的病症：耳聋，眼睛昏黄，面颊肿，颈部、颔下、肩胛、上臂、前臂的外侧后边痛。 （2）手太阳络脉病候 实证：关节弛缓，肘部痿废不用； 虚证：皮肤赘生小疣。 （3）手太阳经筋病候 可见手小指支撑不适，肘内锐骨后缘疼痛，沿臂的内侧，上至腋下，及腋下后侧等处均痛，绕肩胛牵引颈部作痛，并感到耳中鸣响且痛，疼痛牵引颔部，眼睛闭合一会才能看清物景，颈筋拘急，可发生筋痿、颈肿等症。 二、手少阴心经与手太阳小肠经辨证病案评析手少阴心经的正经循行“上挟咽”“下络小肠”，经别“系舌本，属目系”，心的功能是主神志，在液为汗。因此在病例表现上可以见到眼、口腔、舌质的病症，下可以见到小便的改变，同时，还能见到种种汗证，在治疗上，对于一些实证每多采取利小便以祛邪的方法。下面我们来看几个病例。 （一）三仁汤治疗癫狂，可谓神医妙手 我的恩施马继松老师曾给我讲过这么个病例，后收录在他的《闻过喜医辑》里，说其在农村工作的时候，一18岁男子因精神受到刺激，病发狂证。师先以生铁落饮，继进龙胆泻肝汤，转手温胆汤，病无明显起色。家人用“跳大神”的方法也无好转。后在南京精神病院治疗，经用电针强刺激疗法，病亦未愈。请恩施再诊时，有一症状引起他的注意，病人小便频频，数分钟一次，且不避人，尿黄而短，并长吁短叹，以手抚胸，伴眼睑轻浮，舌膀大，边有齿痕，苔白水滑。这病人的频频随地小便启发了老师的治疗新思路，随开出一方： 大豆黄卷、冬瓜子、薏苡仁、六一散各30g，佩兰、泽泻、生白术各15g，郁金、法半夏、大贝母、杏仁、厚朴、石菖蒲各10g，白豆蔻、苍术各7g。 患者被强行灌药3剂，病即有转机。大家看看就能明白，这是三仁汤加减的方子，只是加用了大豆黄卷、佩兰增强芳香化湿，配伍二术加强健脾燥湿，佐用冬瓜子、泽泻加大利小便祛湿浊的作用。取石菖蒲、郁金二味，实取菖蒲郁金汤化浊开窍醒神之意。就这么简单的一个方，却使病情峰回路转。 为什么会开出个三仁汤来？我的老师说啊，手少阴心经“下膈、络小肠”，心与小肠相表里，患者神志不清，随地小便，舌淡胖、苔白滑说明是湿浊内蒙心窍所致，心被湿浊蒙蔽，正邪相争，必驱湿以外出，从哪出？当然只能从小便出了，是以小便频频、不避人面。三仁汤能芳化湿邪，且有薏苡仁、滑石等味利小便，可使湿浊之邪从小便而去。治病求本，自当有效。  临床上的汗证，形形色色，有局部汗出、偏身汗出、半截身汗出种种不一，当博而览之，否则至临床则易掣肘。这“汗为心之液”的理论啊，在临床上确有指导作用。 1.腋下汗出 在《步入中医之门》一书中我说过一例腋下汗出症，通过那个病例的学习，相信大家一定会感到学好经络学说、经络辨证的重要性了。是不是所有的腋汗证都可以采用清热利尿的办法呢？要是都这么用啊，必犯错误，为什么？我们在前面的相关章节说过，经络辨证只是病位的空间定位，除了脏腑定位外，就其本身来说尚不完善，必须结合八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证等以明确病性、病机，只有熟练地综合运用各种辨证方法，才能做到准确把握病机。接下来我们看一看郭子光教授诊治的一例腋汗证。 1963年冬，一八旬妇，两腋汗出，日渐加重，昼夜不分，迁延月余，甚至频频换衣，苦不堪言，神疲消瘦，卧床不起。家人曰：“后事齐备，请脉之是否临终近矣。”笔者视之，双目尚有神，六脉冲和有根，生机未绝，“汗为心之液”，汗在两腋，为心液外泄于心经所循之处，实属心阳不足，汗液漏泄失固。急以保元汤加附片、五味子，效若桴鼓。3剂得安，6剂康复。故曰：“不畏津伤，只怕亡阳。”今以保元汤加附子、五味子，促其阳生阴守，亦理所当然之事。 【郭子光，俞涵英，段光周.中医奇证新编.长沙：湖南科技出版社，1985：41】 评析：为什么心阳虚会出现腋下汗出症？首先，我们看看手少阴心经的走向，《内经》里是这么说的：“手少阴心主之脉，起于心中，出属心系……其直者，复从心系却上肺，下出腋下，下循臑内后廉……”，与手太阳小肠经交接。手少阴心经在腋下有一穴叫“极泉”，为什么叫“泉”？说明这地方易出水！阳气有什么作用，有卫外固护作用，心的阳气虚了，不能固护心液，心液外泄，就从极泉穴中外泄了。 该患者年老体弱，神疲消瘦，卧床不起，一派气阳不足表现，结合经络辨证，属心之气阳不足。今以保元汤加附子、五味子，促其阳生阴守，取效亦理所当然之事。 这个病例与前面所说的用导赤散治疗的腋汗病有明显不同，可谓一虚一实，霄壤之别，可见同一经脉同一病症，亦当四诊合参，明白其阴阳气血虚实之所在。  2.心窝汗出 在心内科工作过的同志可能有一种感受，心脏病的病人要是心功能不好，常有出汗，前胸、后背汗出不止，随着心功能的改善，汗也就收了。急性左心衰常冷汗不止，喘息气促，咳吐粉红泡沫痰，以中医的辨证来看，属心阳暴脱。在抢救病人的时候，观察病人出汗的情况是其中的一个要点，若病人冷汗收了，说明病情很快就会缓解，中医的“汗为心之液”确实是从实践中来的。 我在做研究生的时候，碰到一个冠心病病人，心胸汗出不止，其他地方无汗出，汗出热而黏手，口干，舌红少苔，脉结代。实话说以前我并没有碰到过类似的病人，怎么治疗心中并无定见，在教科书中我也没见到过类似的病证记载，当时我就按经络辨证，“手少阴心经……出属心系”，结合气血津液辨证，断定为心之气阴两亏证，开出一个生脉散加浮小麦、麻黄根的方来，以此方请教我的导师，问此方能有效否？师曰有效，我说书上并无记载，没想到我的导师在办公桌里拿出一本书来——秦伯未的《中医临证备要》，说此书中有记载，不是心胸汗出书上没记载，是你书读少了。当时啊，在感到导师学问之深、读书之广的同时我感到非常汗颜。该书中记录有“别处无汗、只有胸部多汗，名为心汗，常见于心气衰弱证，《证治准绳》有参关猪心汤，或以生脉散加浮小麦、炙甘草”。此患者服药3剂而汗止。 心胸汗出当辨阴虚、阳虚之不同，大凡阳虚汗出而冷，四肢不温，舌质淡胖，苔白、常为水滑苔，脉沉细，治宜温心阳，固汗。再一起来学习下面一则病案，其处方用药与上例又有不同。 赵某某，男，44岁，1991年12月6日初诊。7年来经常盗汗，乏力倦怠，腰酸便溏，失眠，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。前医以盗汗属阴虚，从肾阴论治，方用六味地黄汤加味，先后用药达20余剂，不见好转，盗汗益甚。乃细问病情，详加辨证，发现其盗汗仅见于心窝部，汗出后即醒，醒即心慌，后背冷楚，且平素畏寒肢冷，不独阴虚，阳亦虚也，治宜益心养营，温阳敛阴，方用： 附子、桂枝各5g，白芍、炒酸枣仁、茯苓各30g，当归15g，生地黄、熟地黄、炙甘草各10g，五味子、浮小麦各9g，五倍子、龙眼肉各7g，生姜3片，大枣5枚。 药用10剂后，盗汗渐止。又以金匮肾气丸为主，调理月余，以巩固疗效。 【乔振纲，吴燕燕，乔艳贞.汗证的辨证施治.浙江中医杂志，1992（7）：326】 评析：《灵枢·经脉篇》云：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系……”。心窝为心之部位，汗为心之液，汗出后即醒，醒即心慌，后背冷楚，且平素畏寒肢冷，心阳亦虚之证明也。血汗同源，汗出损阴，故治疗在温阳的同时也注重养阴益血，方以附、桂温通心阳，白芍、当归、熟地黄养血和营，伍酸枣仁安心神，以五味子、浮小麦、五倍子收敛止汗治其标。方中茯苓一味最宜注意，大剂量茯苓具有敛心汗的作用，初学当记之。 “心在液为汗”，不仅腋下汗出常责之于心，对于手足汗出也常从少阴经治疗。 3.手足心汗 手足心汗出在临床很常见，根据经脉走向，手足心属少阴经所循行部位，在辨证基础上当考虑引经药物的使用，我们来看下面的案例。 患者，男，25岁，2005年9月4日初诊。诉手足心自汗10余年，手汗尤甚，遇精神紧张则手掌出汗多如水洗，深为苦恼，兼见夜寐欠安，诊见舌淡红苔薄白，脉细。予桂枝龙牡汤加减： 黄芪30g，桂枝3g，白芍10g，炙甘草10g，煅龙骨40g，煅牡蛎40g，炒龟甲30g，炒酸枣仁30g，浮小麦30g。 服10剂后上症减轻，继服20剂而愈。 【聂娅.熊继柏教授辨治汗证的经验.中医研究，2008，21（2）：55】 原按：手厥阴、手少阴、足少阴经循于手足心，与心、肾相关。患者以手足心汗多，手汗尤甚，兼夜寐不安，每遇精神紧张则加重为主症，为心之阳气不足所致。《难经·十四难》云：“损其心者，调其营卫。”方用仲景桂枝加龙骨牡蛎汤。桂枝汤调阴阳和营卫，龙骨、牡蛎敛汗潜阳，更加炒龟甲滋阴潜阳，浮小麦养心止汗，酸枣仁养心安神而敛汗，使心阳和而汗止神安。  4.红汗症 汗不仅表现在部位上的不同，同时啊，颜色也常有不同，有黑汗、黄汗，接下来我们看一种非常少见的汗证——红汗症的治疗辨证。 刘某，男，32岁，2007年8月18日初诊。近2年来，每值盛夏，汗出不止，如果穿白衣则染衣为红色，以胸背部汗出为甚，伴口干欲饮，小便短黄。同时诉，近2年反复舌质溃疡，视其舌质红、苔薄黄，诊其脉大搏指。治以清心泻火，方以导赤散加减： 生地黄20g，竹叶8g，川木通10g，人中黄6g，栀子10g，莲子心8g，大豆黄卷10过。 服药5剂再诊，汗量减少，汗色转淡。守方7剂，诸症皆失。 评析：回顾一下我前面所说的用导赤散治疗腋汗症，取方导赤散获效的机理所在，结合“暑气通于心”，赤属心，分析的时候可结合手太阳小肠经别之走向分析。手太阳经别，在肩关节部从手太阳经分出，向下行入于腋窝部，走向心脏，连系小肠。当能明白为什么利尿可以清心火及辨证立方的要点，在此不多加分析了。但有一点大家要注意，有时候红汗并非都是单一的心火过盛所致，常常挟有其他原因，在临床总宜辨证施治，使方与证结合，方能取到良好疗效。我们再来看下面这个病例。 患者，女，22岁，2006年6月6日初诊。诉长期口舌生疮，面颧部红肿，大便秘结，近1个月来出现红汗，以腋下为甚。诊见舌红苔黄，脉数。辨证为心火兼胃火.fm方用犀角地黄汤合栀子大黄汤加减，方药组成： 水牛角片30g，生地黄30g，赤芍10g，牡丹皮15g，栀子10g，生大黄5g。10剂，水煎服。 2006年10月4日再诊，诉服上方10剂后红汗全止，口舌生疮亦未发，于是停药数月，今日红汗复作，但较前明显减轻，伴口舌生疮，面颧部略见红肿，喉中多痰，大便秘，小便短黄，舌红，苔薄黄腻，脉数。予泻黄散合泻心汤加减，方药组成： 藿香15g，防风10g，栀子15g，黄连10g，黄芩15g，生大黄10g，黄柏15g，砂仁10g，甘草10g，熊胆粉15g，生石膏20g，浙贝母40g。 1剂，因患者畏药苦难食，故研末，装胶囊，服1个月。 服上方后电话告曰：红汗、口舌生疮、面颧红肿，大便秘结均已消失，但手足心热，伴腰酸疼，小便黄，予知柏地黄丸加川牛膝、车前子合二至丸以善后。 【聂娅.熊继柏教授辨治汗证的经验.中医研究，2008，21（2）：55】 原按：红汗，又名血汗。《素问·五脏生成》云：“诸血者，皆属于心。”《医宗必读》又云：“汗者心之液也。”因此，血汗与心关系密切。此患者长期舌疮，兼红汗，是心火亢盛之征；又因脾胃开窍于口，阳明经循行于面，故口疮；便秘、面颧发红是阳明火旺之象，治宜清心火泻胃火。唐容川《血证论·卷三》针对汗血的治疗亦指出：“血者，心之液也……治法宜清心火……胃火亢盛，亦能汗血。”故选用犀角地黄汤清心凉血、清热解毒。栀子大黄汤泻阳明实热则诸症皆平。此案与上案相比，显然除了心火亢盛外，还有阳明火旺之病机。 （三）心中如火案——泻火导入小肠 心中烦热，每每责之火热膈间，仲景有栀子豉汤清热以除烦，后人有凉膈散外疏内清，用朴硝、大黄借阳明为出路，以泻下而清撤其火热，荡涤胸膈积热。丹溪从心与小肠相表里入手，其治法又为后世可师之法。 丹溪治一妇，患心中如火，一烧便入小肠，急去小便，大便随时亦出，如此三年，求治。脉滑数。此相火送入小肠经，以四物汤加炒连、柏、小茴香、木通，四帖而安。 （《名医类案·火热》） 评析：《灵枢·经脉篇》：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈，络小肠。”本例“心中如火”属“阴虚生内热”，“急去小便”乃心经之火沿经下移小肠，故以四物养肝肾，连、柏泻君相之火，黄连是针对脉滑数而湿热交结的，佐以小茴香、木通，是治火入小肠的向导药，其中小茴香系反佐，合川芎之辛升以行气开郁。丹溪的大法，用滋阴药少佐辛香，则滋而不腻，用寒凉药少佐温散，则寒而不凝。用药丝丝入扣，故三年之疾，四帖而安。  （四）舌肿不能言语案——突破清解常规 舌肿一症，常系火毒上攻，或脾胃积热，需在辨证的基础上结合经络循行选方。后人关思友，循经辨证治疗舌肿一案，也充分提现了利用经络理论提高临床疗效的有效途径之一。 甲子仲春，申君之子病舌体肿痛，不能言语。望其舌面中前部有两团紫块突出，颜色紫暗，内无血水，舌尖红，舌体转动不灵。询其素嗜辛辣，不时鼻衄，昨夜忽成斯症。切脉数而有力，乃辨为血热妄行。径投犀角地黄汤，讵料两剂已，未效。家人惶恐，颇有难色，唯申君笃信于余。是夜静思：舌为心之苗，周时之间舌现紫块，是火性之急迫乃能如此者。又据其舌尖红，脉数有力，此为心经实火无疑。然何以投犀角地黄汤不效？细究之，犀角地黄汤虽为清热之剂，然其清心泻火之力不专。首诊辨证虽然大要无误，然而详析邪在何脏则欠精当。于是以导赤散加味： 生地黄30g，木通12g，竹叶12g，黄连10g，甘草9g。 童便为引。不期，一剂紫块即减半，再剂舌面红活无异矣。由此观之，“治病不明脏腑经络，开口动手便错”，洵非过甚之辞。 【关思友.循经辨证，桴鼓相应.四川中医，1986（4）：5】 评析：本证属心火上冲于舌，其辨证用方并无大差，犀角地黄汤清心火凉血正方，为何无效？盖治实邪者，当给邪以出路，或汗、或下、或吐。心开窍于舌，今据手少阴心经与手少阳小肠经相表里，以导赤散利尿以导心火从小便而泻，其取效甚捷当在情理之中。 （五）午时崩漏案——纳支法定病位 根据十二经脉流注纳支法，午时为心经气血最旺之时，很多疾病发作和加重均发生在这个时候，若能加以重视，可以使辨证用药更加精确。 黄某，女，21，学生。1992年1月6日初诊。月经来潮近1个月未净，每天中午12点左右经量多，色红有小血块，伴心悸气短，心烦，纳差，身软乏力，平素月经正常，舌淡舌尖较红，无苔，脉细数。辨证：中午12点左右量多，此正当午时，属心经当令。脉证合参证属心气虚，因心主血脉，藏神，心气虚则崩漏淋漓不止，心悸气短，夜寐不安。治宜养心安神，益气补血，方以养心汤加减： 党参20g，白术20g，柏子仁20g，炒酸枣仁20g，阿胶15g，白芍15g，茯苓15g，当归10g，远志10g，栀子10g，甘草6g。 服3剂血止，余症均减，继服3剂，余症均消。后服补心丹数日以巩固疗效，随访未发。 【郭世英.依时辨证治崩漏三例.陕西中医函授，1997（2）：42】 评析：患者久漏不止，每日在午时加重，午时为气血流注心经之时，结合脉、证，断为心气亏虚，投以养心汤而取效。 本文选自毛以林《步入中医之门·被淡忘的经络辨证》 |
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