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中医方剂配伍:君、臣、佐、使的主次关系

2022-01-25  瑯琊居士

处方用药是中医临床治病的重要环节,既具有原则性,又有灵活性。

临证处方是中医临床医生经过辨证之后,出具方药的最后环节。医生处方的来源,一般包括选择前人成方、化裁变化成方和因证遣药组方三种基本形式。三种形式虽有区别,但更有联系,且多以运用古方为基础。当今在临床上,不经任何变化的直接使用成方的机会不多,但无任何方药背景经验、完全意义上的自己选药组方也较为少见,较多的是化裁变化运用成方。

清代名医徐灵胎曾说:“欲用古方,必先审病者所患之症,悉与古方所陈列之症皆合,更验方中所用之药,无一不与所现之症相合,然后施用;否则必须加减;无可加减,则另择一方。”(《医学源流论》)因为古方是前人经验的结晶,往往经过长时间的实践检验,可重复性强,疗效比较好,所以很多中医医生应用前人的方药,往往会“得心应手”,遇有病情变化,只要加减原方的药味就可以了。这个加减变化,也是有原则的,不能随心所欲。

复方中药配伍之后的互相作用,被前人概括为药物的“七情”。也就是单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反。

除“单行”是指单味药物的应用外,其余六方面都是指药物与药物之间的配伍关系。这种学说最早见于《神农本草经》,说明在汉代就已经有了比较系统的中药配伍理论,今天依然有很大的指导意义。

药物配伍的“七情”说起来复杂,其实并不难以理解,就好像人与人之间的组合一样。因为每一个人都有不同的脾气秉性,不同的人组合起来,有的是“二人同心其利断金”、“三个臭皮匠合成一个诸葛亮”,是相加的协同作用;也有的组合是“不共戴天”、“三个和尚没水吃”,是互相制约的关系。

中药之间的配伍关系,前人总结出来“七情”,可以供我们参考。这不是不变的,人们的认识将会随着实践的深入而不断发展。

“相须”是指药物之间有协同作用,配伍在一起应用可以加强治疗的作用。

“相使”的意义有两项:一是协助君药治疗兼证,使整个方剂治疗作用包容的范围更全面;二是使药有的时候可以抵消、减轻君药的毒副作用,使中药方剂的治疗更安全,更容易被患者接受。

“相畏”指的是两个药物之间互相克制,在一起配伍应用,可以降低治疗作用,因此,应当避免在一起应用。相畏也可以是一种药物的毒性或副作用,能被另一种药物减轻或消除。

“相恶”是指两种药物能互相作用而抵消、削弱原有功效,应避免在一起配伍应用。

“相反”是指两种药物在一起能产生毒性反应或副作用,与组方目的背道而驰,原则上需避免应用。

人们的认识是随着实践的深入而发展的,对于药物的了解也是不断深化的。对于古代认为可能会产生不良反应的药物,经过实践检验,有些也是可以在一起配伍应用的。如《伤寒论》之小柴胡汤中之生姜配黄芩,生姜虽恶黄芩,这只是生姜的温肺、温胃功效,与黄芩的清肺、清胃功效互相牵制而疗效降低。但是,这样以来恰好抵消了生姜的温和黄芩的寒,而且在该方中黄芩清泄少阳以除热邪,与柴胡相须为用为臣药;生姜和中开胃治不欲饮食喜呕之证,以佐助之用。可见二者在这些方面不一定相恶。

“相反”虽属配伍禁忌,如十八反、十九畏,这样的药物应尽量避免一起应用。但是亦有人认为并非绝对,甚至认为,相反之用,能以毒攻毒,相反相成,产生较强的功效,若运用得当,可愈沉疴痼疾。如《兰台轨范》之大活络丹,乌头与犀角同用,治疗中风瘫痪,痿痹痰厥,阴疽流注,跌打损伤等。

几种作用不同的药物在方剂里的作用,有主角配角之分,不是一律平等。《内经》用君、臣、佐、使的关系,说明方剂中药物配伍的主次关系和用药原则。也就是“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使”。有人说这是封建思想作怪,并根据这一点把中医说成是封建医,主张在社会主义社会消灭中医,这是其中的一个所谓“根据”。这是完全不了解中医而产生的错误观点,把中药的作用比喻为君、臣、佐、使,这只是比喻而不是“实际任职”,中药方不是封建社会的“上层建筑”。

“君药”是方剂里针对主病、主证,起主要治疗作用的药物,是方剂组成中不可缺少的物。李东垣在《脾胃论》中说:“君药分量最多,臣药次之,佐药又次之,不可令臣过于君,君臣有序,相互宣摄,则可以御邪除病矣。”

值得提出来的是,方剂里的君药可以是一味药,也可以是两三味药。如《温病条辨》三仁汤主治湿温初起,湿重于热。因为湿热之邪,弥漫三焦,阻遏气机,故方中用杏仁苦平宣通上焦肺气;白蔻仁苦温芳香畅中,化湿醒脾;薏苡仁甘淡渗利湿热,三药同时分消上、中、下三焦湿热之邪共为君药。此时无论单用其中某一味药为君均有失偏颇,只有三味共同协力才能切中病机。当然君药在方中一般仍较臣药为少,以使该方的针对性强,主次分明,重点突出。如上方(三仁汤)臣佐以半夏、厚朴、通草、滑石、竹叶,行气消痞利湿,协助三仁,增强其宣上、畅中、渗下之功。

“臣药”就是“辅君药”,是方剂里协助君药治疗主病和主证的药物。即选用与君药性能功效相类似的药物,以增强其原有疗效。也就是利用药物之间“相须”的特点,两种以上功效类似的药物配合应用,以明显增强其原有疗效。

如发汗解表的代表方麻黄汤之中,麻黄(君)与桂枝(臣)相须;

和解少阳的名方小柴胡汤中,柴胡(君)与黄芩(臣)相须;

清解里热的名方白虎汤中,石膏(君)与知母(臣)相须;

攻下里实热证的代表方大承气汤中,大黄(君)与芒硝(臣)相须。

上述经典方剂里臣药与君药的关系,就是“相须”的关系。

另外,君药与臣药亦可为相使的关系。如《素问病机气宜保命集》之金铃子散,方用苦寒之金铃子行气疏肝,清泄肝火为主以君,臣为苦辛温之玄胡索行气活血,增其君药止痛之功;再如据阴阳气血、脏腑相关治法理论的相使配伍,如“益气生血”法之当归补血汤重用黄芪大补脾肺之气,以资气血生化之源为君,使以当归养血和营。

佐药的意义有三:佐助药,佐制药,反佐药。

佐助药的作用可以用来治疗次要症状,就可选用一味或几味药直接治之。如《此事难知》九味羌活汤主治风寒湿表证兼内有蕴热。方中用羌活祛风散寒、除湿止痛为君,配防风、苍术相须以为臣,加强祛风除湿作用;配细辛、川芎、白芷相使为佐助,以增强君臣药之功;又配黄芩、生地清泄里热,直接治疗次要症状为佐;最后使以甘草。诸药合用,祛风除湿解表,兼清里热。

佐制药是用以消除或减弱君、臣药的毒性,或能制约君、臣药峻烈之性的药物。如《伤寒论》麻黄汤中,佐制药是炙甘草,能制约麻、桂相须后的发汗力峻猛,容易伤正的弊病。就麻、桂而言,它们畏炙甘草;就炙甘草而言,它杀麻、桂相合发汗力峻猛的特性,二者之间既是相杀,又体现了相畏的配伍关系。

反佐药是病重邪甚的时候,可能发生“拒药”现象,也就是呕吐不能服用,配用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。如《丹溪心法》左金丸治肝火犯胃之胁痛吞酸呕吐。方中重用苦寒之黄连清热止呕为君,反佐少量辛热之吴茱萸既疏肝止痛、制酸止呕助君之功,又以辛热之性制黄连过于寒凉,防热证与寒药相拒而不纳药。

事实上,现代认为反佐药的涵义较广,如补泻并施,升降相配,散收并用,刚柔相济,通涩并用,皆属反佐之意。

所谓“使药”,既有信使的作用,也有引经药的含义。信使药就是酸味药容易入肝,咸味药容易入肾,甘味药容易入脾,辛味药容易入肺,苦味药容易入心等等,所以,许多中药在使用的时候要进行炮制处理,如醋柴胡、盐茯苓、炙甘草、姜半夏、焦栀子等等,都与相使有关。

使药也是针对兼病或兼证起治疗作用的药物。如《金匮要略》大柴胡汤,方中用柴胡和解少阳为主为君,其臣药一为黄芩,与君药柴胡相须增强和解清热之功,即辅君药;一为相使药对:大黄、枳实相配。枳实破气除痞,消积导滞,与大黄相配,增强大黄的泻热通便之功,合用以泻阳明热结,治疗其邪入阳明化热成实之兼证,故为兼治药。

相使的另一层含义是“引经报使”,比如说羌活善于入太阳经,葛根善于入阳明经,柴胡善于入少阳经,在方剂里使用这些药物,又可能增加方剂针对某一经的“专门导向”作用,因此,叫“引经药”。

古方中使用引经药的目的在于引导方中药力,更好地集中作用于相关病位而增加疗效。如治疗脾胃病常稍加大枣、生姜。

补中益气汤健脾益气,另用归脾、胃、大肠经、味薄气清的升麻、柴胡为使,升阳举陷。

参苓白术散补脾胃之气,促中焦运化,上下气机贯通,同时用归手太阴肺经,质轻上浮,升提肺气的桔梗为引经药,如舟楫载药上行,达于上焦以益肺。

龙胆泻肝汤中,柴胡能引诸药入肝胆发挥作用。

综上所述,药物七情与方剂组成原则的关系甚为密切。方剂的组成,是针对病证、病机等多方面因素,综合运用七情的相互协同、相互制约的配伍关系,按君、臣、佐、使的主次关系,使群药组成为一个有序的、严密的有机整体,最终形成方剂。

从药物七情到方剂的组成原则,是药物配伍的一个质的飞跃,通过如此配伍,才能主次分明,扬长避短,调偏制毒,增强或改变其原有作用,消除或缓解其对病人机体、疾病的不利影响,充分而完备地发挥其治疗作用,从而达到治愈各种复杂疾病的理想境界。

在历代中医人的实践中,每一个中医都有自己的用药经验,创造了大量的经验良方,需要我们加以研究,以便更好地服务于患者,造福于人类。

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