 处方用药是中医临床治病的重要环节，既具有原则性，又有灵活性。 临证处方是中医临床医生经过辨证之后，出具方药的最后环节。医生处方的来源，一般包括选择前人成方、化裁变化成方和因证遣药组方三种基本形式。三种形式虽有区别，但更有联系，且多以运用古方为基础。当今在临床上，不经任何变化的直接使用成方的机会不多，但无任何方药背景经验、完全意义上的自己选药组方也较为少见，较多的是化裁变化运用成方。 清代名医徐灵胎曾说：“欲用古方，必先审病者所患之症，悉与古方所陈列之症皆合，更验方中所用之药，无一不与所现之症相合，然后施用；否则必须加减；无可加减，则另择一方。”（《医学源流论》）因为古方是前人经验的结晶，往往经过长时间的实践检验，可重复性强，疗效比较好，所以很多中医医生应用前人的方药，往往会“得心应手”，遇有病情变化，只要加减原方的药味就可以了。这个加减变化，也是有原则的，不能随心所欲。 复方中药配伍之后的互相作用，被前人概括为药物的“七情”。也就是单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反。 除“单行”是指单味药物的应用外，其余六方面都是指药物与药物之间的配伍关系。这种学说最早见于《神农本草经》，说明在汉代就已经有了比较系统的中药配伍理论，今天依然有很大的指导意义。 药物配伍的“七情”说起来复杂，其实并不难以理解，就好像人与人之间的组合一样。因为每一个人都有不同的脾气秉性，不同的人组合起来，有的是“二人同心其利断金”、“三个臭皮匠合成一个诸葛亮”，是相加的协同作用；也有的组合是“不共戴天”、“三个和尚没水吃”，是互相制约的关系。 中药之间的配伍关系，前人总结出来“七情”，可以供我们参考。这不是不变的，人们的认识将会随着实践的深入而不断发展。 “相须”是指药物之间有协同作用，配伍在一起应用可以加强治疗的作用。 “相使”的意义有两项：一是协助君药治疗兼证，使整个方剂治疗作用包容的范围更全面；二是使药有的时候可以抵消、减轻君药的毒副作用，使中药方剂的治疗更安全，更容易被患者接受。 “相畏”指的是两个药物之间互相克制，在一起配伍应用，可以降低治疗作用，因此，应当避免在一起应用。相畏也可以是一种药物的毒性或副作用，能被另一种药物减轻或消除。 “相恶”是指两种药物能互相作用而抵消、削弱原有功效，应避免在一起配伍应用。 “相反”是指两种药物在一起能产生毒性反应或副作用，与组方目的背道而驰，原则上需避免应用。 人们的认识是随着实践的深入而发展的，对于药物的了解也是不断深化的。对于古代认为可能会产生不良反应的药物，经过实践检验，有些也是可以在一起配伍应用的。如《伤寒论》之小柴胡汤中之生姜配黄芩，生姜虽恶黄芩，这只是生姜的温肺、温胃功效，与黄芩的清肺、清胃功效互相牵制而疗效降低。但是，这样以来恰好抵消了生姜的温和黄芩的寒，而且在该方中黄芩清泄少阳以除热邪，与柴胡相须为用为臣药；生姜和中开胃治不欲饮食喜呕之证，以佐助之用。可见二者在这些方面不一定相恶。 “相反”虽属配伍禁忌，如十八反、十九畏，这样的药物应尽量避免一起应用。但是亦有人认为并非绝对，甚至认为，相反之用，能以毒攻毒，相反相成，产生较强的功效，若运用得当，可愈沉疴痼疾。如《兰台轨范》之大活络丹，乌头与犀角同用，治疗中风瘫痪，痿痹痰厥，阴疽流注，跌打损伤等。 几种作用不同的药物在方剂里的作用，有主角配角之分，不是一律平等。《内经》用君、臣、佐、使的关系，说明方剂中药物配伍的主次关系和用药原则。也就是“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”。有人说这是封建思想作怪，并根据这一点把中医说成是封建医，主张在社会主义社会消灭中医，这是其中的一个所谓“根据”。这是完全不了解中医而产生的错误观点，把中药的作用比喻为君、臣、佐、使，这只是比喻而不是“实际任职”，中药方不是封建社会的“上层建筑”。 “君药”是方剂里针对主病、主证，起主要治疗作用的药物，是方剂组成中不可缺少的物。李东垣在《脾胃论》中说：“君药分量最多，臣药次之，佐药又次之，不可令臣过于君，君臣有序，相互宣摄，则可以御邪除病矣。” 值得提出来的是，方剂里的君药可以是一味药，也可以是两三味药。如《温病条辨》三仁汤主治湿温初起，湿重于热。因为湿热之邪，弥漫三焦，阻遏气机，故方中用杏仁苦平宣通上焦肺气；白蔻仁苦温芳香畅中，化湿醒脾；薏苡仁甘淡渗利湿热，三药同时分消上、中、下三焦湿热之邪共为君药。此时无论单用其中某一味药为君均有失偏颇，只有三味共同协力才能切中病机。当然君药在方中一般仍较臣药为少，以使该方的针对性强，主次分明，重点突出。如上方（三仁汤）臣佐以半夏、厚朴、通草、滑石、竹叶，行气消痞利湿，协助三仁，增强其宣上、畅中、渗下之功。 “臣药”就是“辅君药”，是方剂里协助君药治疗主病和主证的药物。即选用与君药性能功效相类似的药物，以增强其原有疗效。也就是利用药物之间“相须”的特点，两种以上功效类似的药物配合应用，以明显增强其原有疗效。 如发汗解表的代表方麻黄汤之中，麻黄（君）与桂枝（臣）相须； 和解少阳的名方小柴胡汤中，柴胡（君）与黄芩（臣）相须； 清解里热的名方白虎汤中，石膏（君）与知母（臣）相须； 攻下里实热证的代表方大承气汤中，大黄（君）与芒硝（臣）相须。 上述经典方剂里臣药与君药的关系，就是“相须”的关系。 另外，君药与臣药亦可为相使的关系。如《素问病机气宜保命集》之金铃子散，方用苦寒之金铃子行气疏肝，清泄肝火为主以君，臣为苦辛温之玄胡索行气活血，增其君药止痛之功；再如据阴阳气血、脏腑相关治法理论的相使配伍，如“益气生血”法之当归补血汤重用黄芪大补脾肺之气，以资气血生化之源为君，使以当归养血和营。 佐药的意义有三：佐助药，佐制药，反佐药。 佐助药的作用可以用来治疗次要症状，就可选用一味或几味药直接治之。如《此事难知》九味羌活汤主治风寒湿表证兼内有蕴热。方中用羌活祛风散寒、除湿止痛为君，配防风、苍术相须以为臣，加强祛风除湿作用；配细辛、川芎、白芷相使为佐助，以增强君臣药之功；又配黄芩、生地清泄里热，直接治疗次要症状为佐；最后使以甘草。诸药合用，祛风除湿解表，兼清里热。 佐制药是用以消除或减弱君、臣药的毒性，或能制约君、臣药峻烈之性的药物。如《伤寒论》麻黄汤中，佐制药是炙甘草，能制约麻、桂相须后的发汗力峻猛，容易伤正的弊病。就麻、桂而言，它们畏炙甘草；就炙甘草而言，它杀麻、桂相合发汗力峻猛的特性，二者之间既是相杀，又体现了相畏的配伍关系。 反佐药是病重邪甚的时候，可能发生“拒药”现象，也就是呕吐不能服用，配用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。如《丹溪心法》左金丸治肝火犯胃之胁痛吞酸呕吐。方中重用苦寒之黄连清热止呕为君，反佐少量辛热之吴茱萸既疏肝止痛、制酸止呕助君之功，又以辛热之性制黄连过于寒凉，防热证与寒药相拒而不纳药。 事实上，现代认为反佐药的涵义较广，如补泻并施，升降相配，散收并用，刚柔相济，通涩并用，皆属反佐之意。 所谓“使药”，既有信使的作用，也有引经药的含义。信使药就是酸味药容易入肝，咸味药容易入肾，甘味药容易入脾，辛味药容易入肺，苦味药容易入心等等，所以，许多中药在使用的时候要进行炮制处理，如醋柴胡、盐茯苓、炙甘草、姜半夏、焦栀子等等，都与相使有关。 使药也是针对兼病或兼证起治疗作用的药物。如《金匮要略》大柴胡汤，方中用柴胡和解少阳为主为君，其臣药一为黄芩，与君药柴胡相须增强和解清热之功，即辅君药；一为相使药对：大黄、枳实相配。枳实破气除痞，消积导滞，与大黄相配，增强大黄的泻热通便之功，合用以泻阳明热结，治疗其邪入阳明化热成实之兼证，故为兼治药。 相使的另一层含义是“引经报使”，比如说羌活善于入太阳经，葛根善于入阳明经，柴胡善于入少阳经，在方剂里使用这些药物，又可能增加方剂针对某一经的“专门导向”作用，因此，叫“引经药”。 古方中使用引经药的目的在于引导方中药力，更好地集中作用于相关病位而增加疗效。如治疗脾胃病常稍加大枣、生姜。 补中益气汤健脾益气，另用归脾、胃、大肠经、味薄气清的升麻、柴胡为使，升阳举陷。 参苓白术散补脾胃之气，促中焦运化，上下气机贯通，同时用归手太阴肺经，质轻上浮，升提肺气的桔梗为引经药，如舟楫载药上行，达于上焦以益肺。 龙胆泻肝汤中，柴胡能引诸药入肝胆发挥作用。 综上所述，药物七情与方剂组成原则的关系甚为密切。方剂的组成，是针对病证、病机等多方面因素，综合运用七情的相互协同、相互制约的配伍关系，按君、臣、佐、使的主次关系，使群药组成为一个有序的、严密的有机整体，最终形成方剂。 从药物七情到方剂的组成原则，是药物配伍的一个质的飞跃，通过如此配伍，才能主次分明，扬长避短，调偏制毒，增强或改变其原有作用，消除或缓解其对病人机体、疾病的不利影响，充分而完备地发挥其治疗作用，从而达到治愈各种复杂疾病的理想境界。 在历代中医人的实践中，每一个中医都有自己的用药经验，创造了大量的经验良方，需要我们加以研究，以便更好地服务于患者，造福于人类。 |
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