当前最新国内外高血压管理指南的解读与思考（上）

高血压是心脑血管疾病(CVD)、终末期肾病(ESRD)以及全因死亡等重要的危险因素。而高血压在慢性肾脏病（CKD）中的患病率高达80％～93％，并且随着CKD分期的严重程度增加。高血压的有效控制是延缓CKD发生发展十分关键的措施。本文主要对美国、欧洲、日本、国际高血压学会新发表的高血压防治指南及我国新版修订指南内有关CKD高血压管理部分进行解读与思考。

一、CKD患者高血压的诊断标准

国内外最新指南中，CKD患者高血压的诊断均参考普通人群高血压的诊断标准，多采用诊室血压作为诊断方法，必要时应用诊室外动态血压（ABPM）或家庭血压（HBPM）予以辅助及鉴别诊断。

2017美国心脏病学会(ACC)／心脏病协会(AHA)高血压新版指南中，首次将普通人群高血压的诊断标准降至130／80 mmHg，阈值下调的原因是通过Meta分析发现SBP≥130 mmHg和(或)DBP≥80 mmHg人群中心血管事件及卒中风险是正常血压人群的1.5～2.0倍，并且这种风险在年龄、性别、种族亚组分析中依然成立。指南中定义的正常血压为SBP<120 mmHg和DBP<80 mmHg；血压升高为SBP：120 ~129 mmHg和DBP<80 mmHg；高血压1期为SBP：130~139 mmHg，DBP：80~89 mmHg。

《中国高血压防治指南2018年修订版》仍沿用以往高血压诊断标准，即SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg，且将高血压分为1、2、3级。这与2018年ESH/ESC高血压指南、2019年日本高血压学会指南、2020年国际高血压学会（ISH）指南一致。欧洲、中国、日本均将高血压划分为1、2、3级，且分级标准相同（表1）。140／90 mmHg以下的血压分类是各指南主要的差异所在。

• 中国2018年指南中正常血压：SBP<120 mmHg和DBP<80 mmHg，正常高值血压：120～139／80～89 mmHg。

• 欧洲新版指南中最佳血压：SBP<120 mmHg和DBP<80 mmHg，正常血压：120～129／80～84 mmHg，正常高值血压：130～139／85～89 mmHg。

• 日本新版指南中正常血压：SBP<120和DBP<80 mmHg，正常高值：SBP：120~129 mmHg和DBP<80 mmHg,血压升高：SBP≤139(或)80≤DBP≤89mmHg。

• 2020 ISH指南简化了高血压的分类，诊室血压，正常血压：<130／85 mmHg，正常高值血压：130～139／85～89 mmHg。值得注意的是，2020 ISH指南简化了高血压分级，根据血压值分为高血压1～2级，取消3级高血压（表1）。

总之，各新版指南均强调|高血压水平120～139／80～89 mmHg并不代表完全正常，可能作为高血压前期存在，需要血压监测以及心血管病风险评估。

近年来，诊室外血压在临床上显示出明显优势，可用于白大衣高血压、隐蔽性高血压、难治性高血压的鉴别及评估，并能强烈预测心血管风险及预后。2018年中国高血压指南中，诊室外动态高血压诊断标准：24 h平均SBP／DBP≥130／80 mmHg；日间血压≥135／85 mmHg；夜间血压≥120／70 mmHg。家庭血压的高血压诊断标准为≥135／85 mmHg，对此，欧洲、日本、ISH 2020新版指南与中国新修订指南一致。

二、CKD中特殊类型的高血压

中国新修订指南缺乏对白大衣高血压、隐蔽性高血压的管理指导，本节主要结合国外新版指南及文献介绍特殊高血压及其在CKD患者中的现状及管理。

1.CKD与白大衣高血压

白大衣高血压定义为临床或诊室血压≥140／80 mmHg，并且24 h平均血压<130／80 或家庭血压<135／85 mmHg。“白大衣效应”指诊室血压高于诊室外血压(一般>20／10 mmHg认为有意义)。白大衣高血压占高血压患者的15％～30％，更容易出现在高龄、女性、不吸烟患者。另外，白大衣高血压占CKD高血压患者的18.3％。研究表明，白大衣高血压患者与持续性高血压一样，心血管事件及死亡风险明显高于非高血压患者。

2. CKD与隐蔽性高血压

隐蔽性高血压定义为诊室血压<140／90 mmHg，并且24 h平均血压≥130／80 mmHg或者家庭血压≥135／85 mmHg。隐蔽性高血压病因不明，可能与用药依从性差，交感神经兴奋有关。与白大衣高血压相反，隐蔽性高血压更容易出现在年轻人、男性、吸烟患者中。其包括早晨高血压(晨起血压≥135／85 mmHg)、夜间高血压(夜间血压≥120／70 mmHg)、白天高血压(白天血压≥135／85 mmHg)。在CRIC研究中，隐蔽性高血压患病率是白大衣高血压的6倍多，约占高血压患者的28％。有研究表明，隐蔽性高血压在心血管、肾脏病进展及死亡风险显著高于非高血压患者、白大衣高血压，甚至是持续性高血压。

总之，隐蔽性高血压在CKD患者中十分普遍，但却很容易漏诊。肾脏科医生在临床诊疗过程中需注意这一点，必要时行诊室外动态血压或家庭血压以明确诊断。

3. CKD与难治性高血压

中国2018年高血压指南中定义：在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4周后，诊室和诊室外(包括家庭血压或动态血压)血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，并排除假性高血压和继发性高血压可能，称为难治性高血压(resistant hypertension)。相比普通高血压，难治性高血压有着更高的CKD风险，且CKD患者中难治性高血压所占比例较高。

难治性高血压的影响因素多样，如血压测量方法不当、用药依从性差、不健康的生活方式、水钠潴留等都可导致血压难以控制。但国内外指南均未明确提出CKD患者难治性高血压的诊断标准，指南指出诊断难治性高血压需排除CKD等继发性高血压可能，但在临床，CKD是难治性高血压的重要原因。CKD起病隐匿，病史长且复杂，肾活检率低、影响钠盐排泄并激活RAAS系统，伴其他多种疾病及各种并发症，多药综合治疗。这些使得难治性高血压与CKD关系复杂。因此，CKD中难治性高血压的诊断需由有资质的高血压专科医生及肾内科医生共同确定。

对于难治性高血压治疗，欧洲、中国新版指南建议强化生活方式的干预，尤其减少食盐摄入(<6 g／d)，调整降压联合方案。如若ARB／ACEI、CCB、噻嗪类利尿剂最佳耐受剂量且联合应用效果欠佳时可追加剂量至最大耐受，若效果仍不理想可加用第四种降压药如醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等并坚持个体化治疗原则。

三、CKD降压时机

关于药物降压时机的选择，美国新版指南认为CKD人群是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD）的高危人群，故CKD患者血压≥130／80 mmHg需启动药物及生活方式干预综合降压治疗。中国、欧洲、日本、ISH 2020新版指南则将时机仍定为诊室血压>140／90 mmHg。

（下文内容续《当前最新国内外高血压管理指南的解读与思考（下）》）

【文章摘选：中华肾病研究电子杂志，2021,10（1）：1-7. 】