很多痛风患者认为只要不发作症状，就是痛风控制得好，事实真的如此吗？ 隔壁老王已经被痛风折磨数十年了，去年在医生的指导下规律服用药物，总算是把症状控制下来了，但是每次去医院复查，尿酸值还是五六百。医生建议进一步调整药物以控制尿酸值达标，但老王不以为然：“不用不用，俺这一年来都没疼过几次了！”其实，不仅患者对痛风管理的目标不确定，医生也在这个问题上有所踌躇。2017年发布的《美国医师协会临床实践指南：急性和复发性痛风管理》[1]中认为，首次出现痛风的大多数患者，或者痛风发作不频繁的患者，不推荐进行长疗程降尿酸治疗。但是，既往研究已经明确高尿酸血症与痛风的密切关系。是否需要在痛风症状控制的基础上，将尿酸控制在目标范围内呢？我们先从痛风的发病机制讲起。痛风是嘌呤代谢发生紊乱，尿酸的合成增多和/或排出减少，并由遗传因素与环境因素共同作用导致的慢性疾病[2]。嘌呤代谢紊乱是尿酸生成增加的主要原因，尿酸排泄减少也是常见的痛风发病机制。因此，从定义中，我们就看得出来，痛风的关键在于血中尿酸增加。因此，要想控制痛风的发作，降低尿酸的治疗是必不可少的。但血中尿酸值控制到多少才算达标呢？近期发表在《柳叶刀-风湿病学》（The Lancet Rheumatology）杂志的一篇研究给出了答案[3]。 图1：论文标题该研究纳入在新西兰研究中随机分配到立即药物剂量递增组的参与者和英国诺丁汉研究中的所有参与者（由护士主导的痛风护理组和由全科医生主导的常规护理组），分析这两项研究中痛风患者的降尿酸治疗数据。其中，该研究将基线后6、9和12个月时血清平均尿酸浓度低于6 mg/dl（0.36 mmol/L） 的个体定义为血清尿酸反应者，即尿酸达标组。而血清平均尿酸浓度未达到标准的患者则被定义为无反应者，以此来比较血清尿酸反应者和无反应者的主要结局和次要结局。该研究将主要结局定为至少有一次痛风发作，次要结局则是基线后12至24个月每个参与者每月的平均发作次数。从两项试验的综合个体数据中，该研究确定了343名血清尿酸反应者和245名血清尿酸无反应者。研究结果如下：- 主要结局：在12至24个月期间，血清尿酸反应者痛风发作明显少于血清尿酸无反应者[343人中的91人（27%）vs 245人中的156人（64%）；p<0.0001]。
- 次要结局：在12至24个月期间，血清尿酸反应者每月的平均发病次数显著低于血清尿酸无反应者（p<0.0001）。这种关联独立于最初的随机治疗分配。
因此，该研究认为，达到低于6mg/dl（<360μmol/L）的平均血清尿酸浓度与痛风患者没有痛风发作，以及在随后的12个月内痛风发作次数减少有关。也就是说，在痛风管理中，以血清尿酸值低于360μmol/L为目标可显著降低痛风的发作次数。这个治疗目标也与我国2019年发布的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》[4]中痛风患者的尿酸控制目标相同。中华医学会内分泌学分会遵循国际通用的GRADE分级方法，采用临床循证指南制订流程， 由方法学家在内的多学科专家参与制订了《2019版中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》[4]。该指南中包含3条推荐总则和针对10个临床问题的推荐意见，涵盖了高尿酸血症与痛风的诊断、治疗和管理；首次提出了亚临床痛风、难治性痛风的概念和诊治意见；首次对碱化尿液相关问题进行了推荐；首次对痛风常见合并症药物选择进行了推荐。旨在为临床医生和相关从业者对高尿酸血症与痛风的诊疗决策提供最佳依据。其中，小编将指南总结的高尿酸血症与痛风诊治流程图摘出，供各位读者学习和参考。文章的最后，小编要对痛风患者们及其家属们啰嗦几句：痛风是个慢性病，不是最近不痛了就是病好了，一定要定期复查血尿酸值，及时调整药物，争取达标治疗哦！[1]QASEEM A，HARRIS R P，FORCIEA M A. Management of acute and recurrent gout: a clinical practice guideline from the American College of Physicians [J]. Ann Intern Med, 2017, 166（1）:58-68. DOI: 10.7326/M16-0570.[2]石白,殷海波,张锦花.痛风现代流行病学及其发病机制研究进展[J].风湿病与关节炎,2012,1（06）:51-55.[3] Lisa K Stamp, Christopher Frampton, Jasvinder A Singh, et al., （2021）. Association between serum urate and flares in people with gout and evidence for surrogate status: a secondary analysis of two randomised controlled trials. The Lancet Rheumatology. DOI: https:///10.1016/S2665-9913（21）00319-2[4]中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）[J].中华内分泌代谢杂志,2020（01）:1-13.本文首发：医学界风湿免疫频道 本文作者：大月亮 本文审核：陈新鹏 责任编辑：袁雪晴 章丽 |
