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华医世界  图*国医大师朱良春老先生 俗话说，外科不治癣，内科不治喘， 哮喘的治疗周期长，易反复，病情发作时另患者及其痛苦。 所以，治疗哮喘对中医师来说亦是个挑战。 还好，我们有前辈的成功经验可以借鉴学习。 国医大师朱良春老先生，对支气管哮喘的治疗时分轻重缓急，辨阴阳虚实极具特色，且擅长应用虫类药物，疗效好，见效快。 朱老从医60余载，勤求古训，博采众方，名驰南北，蜚声海外， 学习了他的经验的学子们，无一不受益匪浅。 今天小师妹将国医大师朱良春教授临床治疗支气管哮喘的辨治特色及2则医案。 分享给同学们，帮助各位在临床治疗支气管哮喘时，再增新思路！   哮喘 · 辨治特色  朱老对支气管哮喘的辨治特色，主要可归纳为3类： 分别寒热，厘清缓急，序贯论治； 明辨阴阳，细察脏腑，补益培本； 平喘降气，化痰止咳，参用虫类。 01 分别寒热，厘清缓急，序贯论治  哮喘在发作时表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促，甚则喘息不能平卧，以邪实为主； 反复发作，则正气耗损，平时表现为正虚之象。 朱丹溪提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。朱老认为，治疗应根据已发、未发, 序贯论治。发作之时，急则治其标，当以攻邪为主，分别寒热，予以温化宣肺或清化肃肺，降气平喘。 《景岳全书》所说：“攻邪气者，须分甚微，或散其风，或温其寒，或清其痰火。” 寒热错杂者，寒热兼施，温清合用； 病程日久，虚中夹实，又当虚实并顾，攻补兼施； 未发之时，以正虚为主，缓则治其本，宜扶正治本。 02 明辨阴阳, 细察脏腑, 补益培本  朱老认为，哮喘反复发作，可从实转虚。 寒痰伤及三阴之阳，痰热耗灼肺肾之阴，肺主气，肺虚气不布津，痰浊内蕴； 脾主运化，脾虚运化失司，积湿生痰； 肾虚精气亏乏，摄纳失常，或阳虚水泛为痰，或阴虚灼津生痰，可在平时表现为肺、脾、肾等脏器虚弱的症状。 朱老强调, 临证当辨别阴阳之虚以及所属脏腑。 1.阴虚表现主要为： 口鼻干燥，气促干咳，少痰或痰中带血，腰膝酸软，夜间盗汗，虚烦失眠，手足心热，大便干燥，舌红少苔，脉细或细数等症。 2.阳虚表现主要为： 喘促动辄尤甚，痰涎清稀，面色白，畏寒肢冷，口淡不渴，或喜热饮，小便清长，大便溏泄，舌淡胖，苔白滑，脉沉弱等症。 3.肺虚表现主要为：咳喘无力，气少不足以息，易于感冒。 4.脾虚表现主要为：少气懒言, 痰多黏腻。 5.肾虚者：动辄气喘, 或喘息不得卧。 治疗时也应当分别论治， 阴虚者予以滋养，阳气虚者予以温补， 肺虚者补益肺气，脾虚者健脾化痰， 肾虚者补肾培本，而肾虚是哮喘虚证之根本， 因而也是培本之重点。 03 平喘降气, 化痰止咳, 参用虫类  在哮喘发作时，治疗大法是平喘降气，化痰止咳。 在用药时应当依据病情的不同，选用不同的方药。如射干麻黄汤、苏子降气汤、麻杏石甘汤、小青龙汤、大青龙汤、定喘汤等。 朱老临证喜用药对。 如清宣肺热平喘：麻黄、石膏； 宣肺降气平喘：麻黄、杏仁； 宣肺利咽平喘：麻黄、射干； 清肺化痰定喘：金荞麦、鱼腥草； 温肺化饮平喘：细辛、干姜。 并在辨证基础上参用平喘化痰、补益培本、壮阳益肾之虫类药物，屡获良效。 药如地龙、僵蚕，有平喘通络、祛风止痉之功，用于喘促痉咳。 猴枣、海蛤壳清肺化痰、定喘散结，用于哮喘属痰热者，猴枣散为清热豁痰良方, 常用于痰热诸症； 钟乳石暖肺纳气，治肺寒气逆，喘咳痰清，用于哮喘属寒痰者； 冬虫夏草是一味名贵滋补中药, 始载于《本草从新》，味甘, 性温，归肺、肾二经，常用于肺肾两虚, 咳喘不已； 紫河车温肾益精，用于肾虚不能纳气，动则气促之虚喘； 蛤蚧补肺益肾、纳气平喘，兼入肺肾二经，长于补肺气、助肾阳、定喘咳，为治多种虚证喘咳之佳品。 临床朱老以“定喘散” 治疗虚性咳喘，可以制止喘逆，减少痰量，控制复发。 方药如下： 红参15g,蛤蚧1对,北沙参15g, 五味子15g, 麦冬9g,化橘红9g, 紫河车20g 共研极细末, 每服1.5g, 日服1~2次 国医大师朱良春 · 哮喘验案 验案/ 01  初诊日期：1980年5月29日。患者，女，38岁。 支气管哮喘史多年, 每于春秋发作。此次反复发作20天。 呼吸气促，喉中痰鸣，咯痰色微黄而黏，胸闷如窒。 平素经常感冒，畏寒怕冷，腰脊痛楚，每食冷物或稍受寒冷则胃酸时泛，或呕吐白色痰涎。 2年前因子宫肌瘤行子宫全切术。 舌质红，舌苔薄白微黄，脉细小数。 肺脾肾虚为本, 痰湿蕴肺化热、肺失肃降为标。急则先治其标，宜化痰湿，平咳喘，清肺热。 处方 炙麻黄6g, 甜杏仁15g, 黄芩6g 金荞麦30g, 大贝母10g, 天竺子10g 炙枇杷叶10g, 葶苈子15g, 降香8g 薤白9g, 地龙干10g, 甘草5g。 7剂, 每日1剂, 水煎分2次服。 二诊（1980年6月5日）： 药后气促渐止，咯痰也少，胸闷好转。 舌质淡红，苔薄白，脉细滑。 热象已挫，痰湿未尽，当标本兼治。 处方 甜杏仁15g, 大贝母10g, 炙枇杷叶10g 蒸百部15g, 葶苈子15g, 陈皮5g 薤白10g, 炙蜂房10g, 炙黄芪15g 炒白术10g, 钟乳石12g, 甘草5g。 7剂。 三诊1980年6月12日： 诸象均见瘥减，宿有哮喘，体质素虚，怯冷，易感冒，乏力，便软，舌质淡苔薄，脉细软。证属脾肾阳虚，肺气亦虚。治宜培益，徐图效机。 处方 炙黄芪15g, 潞党参12g, 淮山药20g 炒白术10g, 陈皮5g, 山萸肉12g 补骨脂12g, 仙灵脾12g, 炙蜂房10g 炙僵蚕12g, 炒防风5g, 炙甘草5g。 7剂。此后守方调治月余, 入秋未再复发。 按语 哮喘病因与外邪侵袭、饮食失当、素体不强、病后体虚等有关；病理因素以痰为主。 朱丹溪云:“哮喘专主于痰”。痰的来源因于脏腑阴阳失调，复加外邪、饮食、病后等因素，使津液运行失常，停聚而成，伏藏于肺，乃成哮喘发作之“夙根”。 一遇各种诱因，便引起发作，痰随气升，气因痰阻，壅塞气道，升降失常，喘促痰鸣，故治疗当以化痰降气为要。 本案患者咯痰色微黄而黏、舌质红、舌苔薄白微黄、脉细小数为痰湿化热之象， 朱老在麻杏石甘汤意中参入黄芩、金荞麦、大贝母、天竺子等清热化痰之品， 予葶苈子、降香降气平喘，地龙解痉平喘，全方寓意化痰清热、降气平喘。俟气促平，咳嗽减，痰热清，则转为补益培本。 其人易于感冒，畏寒怕冷，腰脊痛楚，每食冷物或稍受寒冷，则胃酸时泛，或呕吐白色痰涎， 朱老认为，其肺、脾、肾之阳气虚弱, 故予益气、健脾、温肾之品调治, 以善其后。 验案/ 02  初诊日期：1999年12月11日，男, 35岁。 咳喘5年，每年秋冬季节发作。 近日喘促咳嗽，动则尤甚，晨轻夜重，喉中痰鸣，色白量少，纳少，便溏，腹胀。 舌质淡红，苔薄白，脉细滑。 辨证：肺肾两虚，肺失宣降，肾不纳气。 治法：平喘降气，止咳化痰，兼以补益肺肾。 处方 炙麻黄4g, 甜杏仁10g, 炙紫菀10g 款冬花10g, 黄荆子15g, 银杏7枚 钟乳石10g, 核桃仁10g, 甘松6g。 7剂, 每日1剂, 水煎分2次服。 二诊1999年12月18日： 咳喘好转，喉中痰鸣减轻，纳增，腹胀减轻，胸闷不畅。 舌质淡红, 苔薄, 脉细滑。 原法既效，率由前章。 处方 前方去除黄荆子、甘松，加瓜蒌皮15g。服10剂。 三诊2000年1月8日： 咳喘已瘥，苔脉同前。证属肺肾两亏，治宜益肺补肾，以治其本。 处方 党参15g, 炒白术12g, 茯苓12g 熟地12g, 山萸肉12g, 淮山药30g 紫河车10g, 钟乳石10g, 核桃仁10g 炙甘草6g。10剂。 按语 此案患者喘促较著，动则尤甚，热象不甚，舌质淡红，苔薄白，脉细，且伴口干、大便偏干，可知其肺肾素虚，痰浊内阻。 因此，朱老先予炙麻黄、杏仁、紫菀、款冬花、黄荆子平喘止咳，银杏入肺经、益脾气、定喘咳， 钟乳石、核桃仁温肺助阳、补肾纳气, 并用甘松理气健胃醒脾。 《本草纲目》中记载甘松能芳香能开脾郁, 甚醒脾气，《日华子本草》中也记载了甘松治心腹胀，下气。 二诊在原方基础上加瓜蒌皮以化痰定喘，利气宽胸。在咳喘缓解后即转从补益肺肾，予四君子汤合六味地黄丸方补益肺肾为主，参入平喘纳气之紫河车、钟乳石、核桃仁等，以冀全功。 朱老指出，支气管哮喘患者应注意重视平时调摄，要注意忌食海鲜及过咸、油腻、煎炸之品，以免引发夙痰，或影响脾胃等脏腑功能，以预防发病。 同时哮喘患者还应注意戒烟，少接触油烟，在季节交替时尤需注意避免外感风寒。 还有一件事 |
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