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周仲瑛教授对于哮喘病擅长从分痰论治，独具匠心，在诊治过程中，不断思考总结，形成了以“发时未必全从标治，当治标固本；平时亦未必全恃扶正，当治本兼顾标”为核心的辨治思想，用以指导临床取得了显著的疗效，使大部分患者病情得以控制，减轻、减少复发、甚至不复发。 一、风痰阻肺是哮喘发作期的主要病机 哮喘是一种发作性的痰鸣喘咳疾患，其发作突然，起病多快、病情多变，常表现倏忽来去，时发时止，且多发作于秋春气候突变和花粉、尘螨较多的风气偏盛季节，发作前常有鼻痒、眼痒、鼻塞、喷嚏、流涕等先兆症状，或见肌肤风团疹块，具有风邪“善行数变”的特性，发作时喉中如吹哨笛，或痰涎壅盛，声如拽锯，辨证属风盛痰阻、风动痰升之征，风痰阻肺是哮喘发作期的主要病机。 风邪致病者，有外风和内风之异，外风与肺有关，称为肺风，为外风上受，触动伏痰，如感受寒凉，或吸入花粉、烟尘、异味气体、真菌、尘螨、动物毛屑等，表现有上呼吸道过敏症状。内风责之于肝和脾，肝风者由于肾虚肝旺，复加情志刺激，肝气郁结，化火生风，炼液为痰，上犯于肺。 脾风为痰生于脾，饮食不当触动，上逆于肺，多由进食鸡蛋、鱼虾、海鲜等发物引起，如《证治要诀·发丹》说：“有人一生不可食鸡肉及瘴鱼动风等物，才食则丹随发，以此见得是脾风。”饮食过敏所致的脾风既可引发瘾疹，亦可引发哮喘，临床常见到因过敏所致的皮肤湿疹引发哮喘者。 如见喘急痰涌、胸满不能平卧、咳痰黏腻、舌苔厚浊者，又属以痰为主。风邪袭肺，肺失宣发肃降，津液停聚为痰，如《临证指南医案》所言：“宿哮……寒入背俞，内合肺系，宿邪阻气生痰”；若因忧思、恼怒等情志刺激，以致肝气郁结，气郁化火，亦可炼液为痰，上犯肺脏。如痰多黏稠，咯吐不爽，则可见声高息涌，张口抬肩，目胀睛突，难以平卧，烦躁不安，此时若能将痰液畅利咳出，则胸闷渐减，呼吸困难渐平，喘促痰鸣亦可随之逐渐消失，病情亦可逐渐缓解。因此，痰是哮喘发作的重要病理因素。 二、风痰内伏是哮喘反复发作的根本原因 哮喘反复发作难以根治，根本原因在于宿痰的长期存在，通过大量的临床实践，周仲瑛教授深入探讨了哮喘病因“专主于痰”的夙根特点，哮喘病因多为宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急而致哮喘发作。《症因脉治·哮病》说：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮喘之症作矣。”认为宿痰是哮喘发病的基本病理因素，而痰本身也是机体的病理产物。 痰的产生与脏腑功能失调密切相关，其实质主要是指脏腑阴阳失调，素体偏盛偏虚，肺脾肾对津液的运化失常，水湿停聚，津液代谢障碍，则凝聚成痰。若痰伏藏于肺，则成为哮喘的潜在病因。因此，周老提出了“第二病因”之说。并且认为伏痰的性质主要为风痰，基于此，周老首倡哮喘“风痰夙根论”，提出哮喘夙根为“风痰内伏”，认为哮喘缓解期症状虽不显，但其“风痰内伏”之夙根仍然存在，或因先天禀赋不足，或因外感内伤，或因久病致虚，导致肺肾两虚，肺虚不能主气，气不化津，津液停聚，易生痰浊，如感受六淫外邪，进一步损伤肺气，气不化津而成痰；肾虚者，主水之气难行，每遇劳累，更伤肾气，肾不主水，水停亦为痰饮。此“胶固之痰”，伏而待发，即为“夙根”。 现代医学研究亦发现，虽然多数非急性发作期患者没有明显的临床症状，几乎所有患者依然存在慢性气道变应性炎症和气道高反应性，炎症是引发和加重气道高反应性的重要因素。所以慢性气道变应性炎症对于哮喘发作时一种“沃土”，一旦遭到适宜的刺激，包括有机过敏原或病毒感染等，就会引发或加重原有的气道高反应性，从而出现哮喘急性发作。因此，认为哮喘缓解期的基本病理环节是风痰伏肺，这一认识与现代医学关于哮喘缓解期仍存在气道慢性变应性炎症及气道高反应性是相一致的。 三、肺肾两虚，风痰内伏是缓解期的主要病机 哮喘患者若长期反复发作，痰从寒化则可伤及脾肾之阳，痰从热化则可耗伤肺肾之阴，可进一步出现由实转虚或虚实夹杂的病理变化，在缓解期多见肺、脾、肾诸脏亏虚的征象。因哮喘的病位在肺，首先表现为肺脏的亏虚，如陈无择有“五脏皆有上气喘，但肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘即动气，故以肺为主”的论述。肺在体合皮毛，主一身之表，肺卫具有“温分肉”、“充皮肤”、“司开合”等功能，肺气充盛则肌肤得以煦泽和腠理得以固密，能起到抵御外邪的作用；若肺气亏虚则导致卫外不固、腠理疏松，外邪易趁机袭侵而入，故在哮喘缓解期，患者常常出现喷嚏、流涕、鼻塞、气短自汗、易于感冒等肺气虚弱、卫外不固的表现。 现代医学表明，肺气虚弱者往往存在呼吸道防御功能的降低和结构的损伤，如纤毛运动功能的减弱及纤毛柱状上皮细胞的脱落变性，并可降低呼吸道局部的特异性或非特异性免疫功能。故临床可见许多哮喘患者因外感而诱发，尤其是在季节转换、气候变化之时更容易因感冒而诱发本病。 脾胃属中土为“后天之本”、“气血生化之源”，为肺金之母。清代医家何梦瑶在《医碥》中有“饮食入于胃，脾为胃运行精英之气……肺先受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之益，则气愈旺化水下降，泽其百脉”的论述，说明了肺脏的生理功能正常运转，有赖于后天脾胃的滋养。若脾胃不健，运化功能失职，水谷精微无以化生，肺脏失于滋养，则可导致肺气虚弱，卫外功能失司，极易感受外邪的侵袭而发病；脾虚水谷精微不能正常运化，反而聚湿生痰，上储于肺，又进一步影响到肺气的宣肃功能。 肾主纳气，人体的呼吸功能，虽由肺所主，但必须依赖于肾的摄纳作用，《东医宝鉴》有“夫肾虚为病，不能纳诸气以归元，故气逆而上”的论述。肾的纳气功能正常，则呼吸均匀调和，若哮喘发作日久，耗伤肾气，导致摄纳无权，气不归元，则临床上可出现呼多吸少，动辄气喘等症状，严重者可出现喘脱危象。 由此可见，哮喘缓解期症虽不显著，但“风痰内伏”之夙根并未解除，且由于肺、脾、肾三脏亏虚的病理本质仍然存在，仍易生痰而引发夙根。如肺虚致使气不化津，则痰壅气道，肃降无权，又可因腠理不固，更易感受外邪的侵袭；由于脾虚则不能运化水谷精微，上输养肺，反而湿滞成痰，上储于肺，加重肺气升降的失常；由于肾虚精气亏乏，清气失于摄纳，水液失于蒸化，泛而成痰，导致哮喘反复发作，迁延难愈。 四、祛风化痰治法贯穿于哮喘治疗全过程 1.发作期的治疗当以祛风化痰为主：哮喘的急性发作，皆是因风痰内伏于肺，风邪引动伏痰，风痰搏结，风盛痰阻，导致气道壅塞，肺管狭窄，通畅不利，宣肃失常，以致痰鸣如吼，气粗息涌，发为哮喘。 因此发作期的治疗当以祛风化痰为主，通过祛风，可使风邪外达，肺气的以宣发，清肃之令得行，气道通利，则哮喘缓解。常用的祛风药，有麻黄、苏叶、防风、苍耳草等，尤其是麻黄既善于宣发肺气，又长于降逆平喘，故为宣肺平喘的首选药物。 苏叶，《滇南本草》记载：“消痰利肺，和血理中，止痛定喘。”现代有关研究发现，苏叶能平喘，抗过敏，抑制Ⅳ型变态反应，调节免疫功能，并且能促进干扰素产生和促进吞噬细胞的吞噬作用，对多种细菌和病毒均有抑制和杀灭作用。苏叶尚能解鱼虾蟹毒，对饮食过敏者尤为适宜。 若以痰为重者，则宜化痰，祛痰。治疗时根据痰的性质分别采用温化寒痰、清化热痰、燥湿化痰、涤除顽痰等法。 若属寒痰者，症见喉中哮鸣如水鸡声，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰涎稀薄而色白多沫，咯出不爽，伴有形寒肢冷，舌苔白滑、脉弦紧或浮紧，可选用杏仁、白前、细辛、干姜等以温化寒痰； 若属热痰者，症见喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，气粗息涌，痰液色黄，胶黏稠厚成块，或如脓状，不易咯出，身热面赤，腹胀便秘，舌苔黄厚，质红，脉弦滑，可选用金荞麦、鱼腥草、天竺黄、竹沥、化橘红、浙贝母、瓜蒌皮、黄芩以清热化痰； 若痰湿壅滞所致喘息胸闷，痰多色白如藕粉，稠浊成块，量多，滑而易出，每在早晨或食后咯出，并伴有脾虚湿盛之候，苔腻、脉滑者可选用法半夏、陈皮、苍术、厚朴、紫菀、款冬以燥湿化痰； 若无明显寒热倾向之痰浊壅盛，则用三子养亲汤加前胡、浙贝母、半夏等。 哮喘久发的病例，一方面由于病程较久，痰邪愈益深伏，另一方面哮喘病反复发作，极易耗气伤津，遂使痰液更加黏稠，胶固难出，即所谓“胶固之痰”，此时，用一般的化痰之药，往往无济于事，周老加用厚朴、杏仁、葶苈子、猪牙皂等，每能收到良效。甚者用礞石滚痰丸。 2.缓解期治以补益肺肾、祛风化痰，标本兼治：传统中医认为，哮喘发时以邪实为主，平时以正虚为本。对于哮喘缓解期的治疗，以往采取定的方法大多重在治本，以扶正补虚为本。早在金元时期，朱丹溪即提出哮喘“未发宜扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则，“发时治标，平时治本”为中医治疗哮喘的准则，一直沿用至今。哮喘由于反复发作，正气耗伤，在缓解期主要表现为肺、脾、肾亏虚的证候，以往治疗根据脏腑病变的不同，重在治肺，或肺脾同治，或肺肾同治，或肺肝同治，或肺肠同治，或肺脾肾同治等，这些治本的方法虽有一定的效果，但尚不理想。 如上所述，哮喘缓解期虽以正虚为主，但可兼有标实之象，风痰留伏之夙根依然存在，一遇外感风邪（过敏性抗原颗粒）即可诱发，补益肺脾肾的方法虽能补益正气，以制生痰之源，但证之临床，往往收效甚微，胶固之夙痰，难以祛除。故治疗当标本兼顾，在扶正固本的同时，应参入祛风化痰之品，以清除内伏之顽痰，方能减少复发。据现代实验所见，缓解期患者依然存在气道高反应性，而气道反应性的轻重与发作频度、程度呈正相关，提示平时适当兼顾祛邪有其重要性。 治疗一方面通过调补肺、脾、肾三脏，恢复脏腑功能，正气强盛，则邪不易侵，气机升降归于正常，同时亦可达治痰的作用。治肺者，通过补肺益气养阴，肺旺则津液归于正常；在脾者，补脾以杜生痰之源；在肾者，补肾以导其归藏，元气强而痰自不生。在此基础上，再配合化痰祛痰之品。根据患者体质之差异，临床有寒痰、热痰、风痰、湿痰之分，临证可以温化、清化、疏风、燥湿等法治之。 因夙根的性质属风痰为患，故在涤痰的同时配用祛风药，周老常在补益肺脾肾的基础上加僵蚕、蝉衣、地龙、露蜂房等虫类祛风药，此类药善走窜入络，搜剔逐邪，可祛肺经伏邪，增强平喘降逆之功，且能祛风解痉，活血化瘀，疏通气道壅塞和血脉瘀痹，经药理研究证实，大多具有抗过敏，调节免疫功能作用，对缓解支气管痉挛，改善缺氧有显著疗效。 根据以上认识，对哮喘的治疗周老不拘泥于“发时治标，平时治本”的通则，提出哮喘“发时未必皆实，故不尽攻邪，当指标顾本；平时未必皆虚，亦非全恃扶正，当治本兼标”的辨治思想。并且认为风痰阻肺之病机贯穿于哮喘病的全过程，祛风化痰是哮喘各期的基本治法。 来源：本文选自《国医大师治疗急危重症学术经验选》，人民卫生出版社，作者：方邦江，方晓磊。人卫中医编辑整理。 声明：文章转载仅作分享，如有涉及侵权烦请联系，我们将在第一时间进行删除。 诚邀稿件，欢迎投稿：yangzhanggk@foxmail.com。 |
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