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[导读] 责任编辑：王强
伴乳头形成的肾肿瘤 肾脏肿瘤中有真乳头形成的情况很常见，具体可参见表3。 表3. 伴乳头状结构的肾肿瘤
备注： 1. 2型乳头状肾细胞癌，是一种形态学模式、而不是一种独立的病种； 2. 1型乳头状肾细胞癌、黏液管状和梭形细胞癌，根据形态学和/或免疫表型可能无法区分。 1. 乳头状肾细胞癌（此前的1型）及乳头状腺瘤 尸检中可能会发现有相当比例的乳头状腺瘤，有一项大规模研究中为19%（76/402），且有时为多灶性。与此相似，乳头状肾细胞癌在成人和儿童均为第二常见的肾细胞癌；两组人群中第一常见的瘤种分别为透明细胞肾细胞癌、TFE3重排的肾细胞癌。 乳头状肾细胞癌（此前称之为1型乳头状肾细胞癌）和乳头状腺瘤具有相同的组织学特征，即乳头状、管状结构，偶见实性生长，细胞形态温和，一般细胞核形态单一。二者均表达AMACR（总是弥漫、强阳性）、CK9、CD10、vimentin。
图1. 1型乳头状肾细胞癌的形态学特点及免疫组化：（A）形态学为温和、低核级的细胞呈乳头状生长，免疫组化AMACE弥漫强阳性（B），CK7弥漫阳性（C）。 乳头状腺瘤和乳头状肾细胞癌的鉴别，主要是根据病变大小（后者＞15mm）；不过目前的分类方案中，有纤维性假包膜、或核级为3级或更高，也要考虑归为肾细胞癌、而不是乳头状腺瘤。乳头状肾细胞癌中的坏死部分，可能会有CA-IX的阳性表达，但一般仅为坏死周围的局灶着色。较大组织切片中，可以看出其着色不同于透明细胞肾细胞癌中的弥漫着色，但如果乳头状肾细胞癌有透明细胞改变、尤其是活检标本中，则可能判读困难。 关于乳头状肾细胞癌，此前分为1型和2型两组，但现在逐渐建议不再这样做，具体原因详见后述。越来越多的证据表明，所谓的双相型乳头状肾细胞癌是1型乳头状肾细胞癌中的一种亚型。该肿瘤呈1型乳头状肿瘤的形态学表现，同时有体积大、嗜酸性、上皮样且常伴伸入现象（emperipolesis）的细胞。该亚型中经典形态学表现的区域免疫组化CK7和AMACR阳性，而体积较大的上皮样细胞表达cyclin D1。
图2. 双相型乳头状肾细胞癌形态学及免疫组化：（左）形态学上为1型乳头状肾细胞癌的细胞、加体积较大的鳞样细胞；免疫组化两种细胞类型都表达CK7（中），体积较大的鳞样细胞表达cyclin D1（右）。 2. 黏液管状及梭形细胞癌 黏液管状及梭形细胞癌（mucinous tubular and spindle cell carcinoma，MTSCC）在形态学和免疫组化方面与乳头状肾细胞癌有显著重叠，免疫组化检测无法可靠的区分这两种肿瘤。二者均常见AMACR阳性，且黏液管状及梭形细胞癌中有程度不等的CK7阳性。不过，管状生长、形态温和的梭形细胞、黏液性间质，这三个特点一般有助于从组织学角度诊断为黏液管状及梭形细胞癌。细胞遗传学分析表明，黏液管状及梭形细胞癌常见染色体丢失，而1型乳头状肾细胞癌中则有多处染色体获得，即7号、17号染色体。最近RNA原位杂交检测发现VSTM2A、IRX5的过表达对于黏液管状及梭形细胞癌高度特异，但目前并未广泛应用。 3. 伴极向翻转的乳头状肾肿瘤 按照前述“嗜酸性乳头状肾细胞癌”所述，一直认为该组肿瘤尚不能归为独特亚型。但最近发现这组肿瘤中有一些具有独特免疫组化特点和形态学表现，可能可以考虑归为单独的肿瘤类型。 具体来说，有些肿瘤为嗜酸性细胞、呈乳头状及管状生长，细胞核远离基底，因此将其称之为极向翻转的乳头状肾肿瘤。免疫组化方面，该肿瘤CK7总是阳性。与经典的乳头状肾细胞癌不同，AMACR结果不一，常不是那么弥漫的阳性。有趣的是，该肿瘤GATA3阳性，vimentin阴性。还要注意的是，GATA3可表达于透明细胞乳头状肾细胞癌、嫌色细胞型肾细胞癌、某些其他罕见肾肿瘤。二代测序表明，极向翻转的乳头状肾肿瘤具有KRAS基因突变，目前这一点未见于其他类型肾肿瘤，说明这的确可能是一种特征的肾肿瘤类型。
图3. 极向翻转的乳头状肾肿瘤形态学及免疫组化：（左）形态学为嗜酸性细胞、呈乳头状生长，细胞核位于管腔面（即远离基底）；免疫组化AMACR结果不一，可能有程度不等的表达，也可能为阴性（中）；GATA3为弥漫阳性（右）。 4. 此前的2型乳头状肾细胞癌、延胡索酸水合酶缺陷型肾细胞癌、高级别乳头状肿瘤 此前的2型乳头状肾细胞癌是一个单独的病种，现在已逐渐被归为其他几种不同的病种。细胞核为高级别、胞质嗜酸性且细胞多层排列的情况，可见于几种肿瘤类型，包括但不限于TFE3重排肾细胞癌（详见前述）、延胡索酸水合酶缺陷型肾细胞癌、TFEB扩增的肾细胞癌。 延胡索酸水合酶缺陷型肾细胞癌是一种具有侵袭性的肿瘤，且明确诊断该肿瘤具有一定遗传学意义，因为该肿瘤很多是见于具有遗传性平滑肌瘤及肾细胞癌综合征（hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma syndrome）患者。如果单个较大浸润性肿物、且大部分为乳头的情况下，考虑该诊断；但也可遇到程度不等的实性、管状、囊性结构。肿瘤细胞一般胞质嗜酸性，细胞核可见显著核仁，有时可见核旁空晕。尽管该肿瘤半数以上有显著的乳头状结构，但也有形态学和管状囊性肾细胞癌非常相似的病例报道。免疫组化CK7和p63阴性，约半数病例可表达GATA3，这一点可能会误诊为高级别尿路上皮癌。FH阴性和/或2SC阳性，考虑支持延胡索酸水合酶缺陷型肾细胞癌的诊断；但也有明确具有FH突变、但免疫组化FH正常表达的罕见情况。
图4. 延胡索酸水合酶缺陷型肾细胞癌形态学及免疫组化：形态学呈管状、乳头状，细胞为高级别表现，具有显著核仁；免疫组化FH表达缺失。 TFEB扩增的肾细胞癌也是一种具有侵袭性的肿瘤，免疫组化TFEB阳性，这一点和TFEB重排肾细胞癌相同，但该肿瘤却并无典型的双相形态。TFEB扩增型肾细胞癌免疫组化表达不一，Melan A和组织蛋白酶K常为阳性。CA-IX阴性，这一点与透明细胞肾细胞癌不同。 未完待续 参考文献 Akgul M, Williamson SR. Immunohistochemistry for the diagnosis of renal epithelial neoplasms. Semin Diagn Pathol. 2022;39(1):1-16. doi:10.1053/j.semdp.2021.11.001 |
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