 肩关节半脱位定义 肩关节是人体中最灵活的关节，是典型的球窝关节，由肱骨头及肩胛骨的关节盂构成，由于其活动度大，临床上是较易受损的关节。肩关节半脱位（glenohumeral subluxation GHS）,又称盂肱关节半脱位，表现为肱骨头在关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷。GHS是脑卒中偏瘫患者常见的继发性肢体功能障碍，其脱位程度可影响患者上肢功能恢复，严重者可导致肩痛。 
根据流行病学显示，偏瘫后肩关节半脱位好发于Brunnstrom Ⅰ-Ⅱ期肌张力迟缓阶段，多数发生在病后1个月内，其发病率为17%~81%。 肩关节半脱位的诱发因素 1、肩关节天生就是不稳定的，是人体最大的灵活关节，与髋关节相比，其⅔的肱骨头位于关节盂外。 2、肩关节的锁定机制：当臂处于内收位，使关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动地组织了肱骨头的侧向移动，也就防止了向下脱位。当肱骨外展时，该锁定机制不再起作用。 3、正常情况下，肩胛骨关节盂是朝向上、前、外侧。
4、维持肩关节稳定性的肌肉主要是肩袖肌。 5、防止盂肱关节脱位的最主要肌纤维水平走向的肌肉：冈上肌、三角肌后部肌纤维和冈下肌。 肩关节半脱位原因 1、 以冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的功能低下。冈上肌可防止肱骨头在关节盂内下滑，三角肌向上牵拉肱骨，可使肱骨头抵喙突肩峰韧带上。脑卒中患者软瘫期，这些维持肱盂关节正常位置的主要肌肉机能下降，难以维持肱盂关节正常位置，老年人尤为显著。 2、 软瘫期受重力影响，患侧上肢向下脱垂，使肩关节囊及韧带松弛、破坏及长期牵拉所致的延长，肱骨头从关节盂下滑，出现肩关节半脱位。 3、 肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转。 4丶早期护理时患侧上肢的不当牵拉。
5、不恰当的锻炼等原因造成肩关节囊松弛，不能有效维持肱盂关节的正常位置。 徒手触诊法 患者取坐位，双上肢自然放松，双手平行置于双腿，治疗师站于患者身后，将拇指置于患者肩峰与肱骨头之间，双侧同时进行对比，若患侧间隙比健侧间隙宽，可初步判定患者存在肩关节半脱位。  02 X线测量法 X线测量法，是诊断肩关节半脱位的金标准。 患者取坐位，双手置于双腿，肩关节自然放松，拍摄肩关节正位片，使用图像测量工具测量肩峰与肱骨头之间的间隙。根据《中国康复医学诊疗规范》中肩关节半脱位标准：肩峰与肱骨头间距值超过14mm，或左右侧相差>10mm，将上肢下垂时患者可感到肩部不 适或疼痛，若将上肢被动托起时，疼痛或不适减轻，符合以上条件可诊断为肩关节半脱位。
超声测量法 检查者站在患者一侧，触诊肩峰外侧缘并行体表标记，后使用超声扫描肱二头肌长头肌腱纵切面，并行体表标记，将超声探头近端置于肩峰外侧缘体表标志处，另一端置于肱二头肌长头肌腱标记的外侧缘，旋转超声探头，当肩峰外侧缘与肱骨头大结节上缘同时出现在超声显示屏并相距最近时，冻结图像，测量肩峰外侧缘与大结节上缘之间的距离，此距离即为肩峰-大结节间距。大于0.4cm即诊断为肩关节半脱位。  （注：虚线部分为肩峰外侧缘至肱骨大结节上缘之间的最短距离，即肩峰-大结节间距） 治疗 01 矫正肩胛骨位置 1、通过矫正肩胛骨的位置而矫正关节盂的位置。
肩胛骨被动活动 在不损伤肩关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性的全范围被动活动。患者仰卧位或者健侧卧位，治疗师一手托住偏瘫侧上肢使之处于外旋位，另一手放在瘫侧肩胛骨内缘下角处以活动偏瘫侧肩胛骨，做外旋、外展的活动并尽可能让其充分前伸。
挤压肩关节 患者仰卧位或者健侧卧位，瘫侧肩关节前屈 90 °、伸肘、前臂旋后、腕背伸，治疗师一手握患者偏瘫侧手，另一手置肘关节处，沿上肢纵轴向肩关节方向挤压，患者向相反方向用力抵抗。 04 肩周肌肉刺激 ①患者坐位，治疗师一只手支撑住患臂伸向前，另一只手轻轻向上拍肱骨头。
②治疗师手指伸直，用手由近端到远端进行快速摩擦偏瘫肩周的冈上肌、三角肌、肱三头肌。
③保持患臂伸向前，治疗师通过患侧手掌向肩做快速、反复的挤压，使患者保持手向前伸，肩不后缩。
05 物理治疗 ①低频电刺激 通常，电刺激治疗的肌肉时冈上肌和三角肌后部。 l 通过在皮肤表面施加电流，刺激瘫痪肌肉周围运动神经和肌肉收缩，恢复神经支配，改善被刺激肌肉张力； l 其次，还能向中枢传导肌肉收缩、关节运动而产生的本体感、位置觉等深感觉以及刺激皮肤而产生的浅感觉，通过本体反射机制促进中枢神经功能的恢复和重建，恢复偏瘫肢体的运动功能。 ②中频电刺激 作用： l 通过电刺激刺激肌肉收缩，增强肌力，降低肌张力，增加肩关节稳定性； l 促进局部血液循环和淋巴回流，缓解肩部疼痛，增加患者康复治疗配合度 ③低频调制中频电刺激 同时具有低频和中频电的特性，通过本体反射机制重新恢复神经支配。 ④肌电生物反馈 通过听觉或视觉反馈将肌肉收缩产生的肌电信号转化为放大的反馈电流，再刺激肌肉收缩，促进瘫痪肢体运动，恢复大脑中枢对瘫痪肌肉的控制。 肌内效贴 肌内效贴治疗是软组织贴扎技术之一，是一种将具有 弹性的胶布贴在身体表面，起到对肌肉骨骼系统的保护作用，促进运动功能恢复的非侵入性治疗技术。肌内效贴起治疗作用的主要原因可能包括，促进皮肤感觉输入，增加肌肉收缩效能，保护肩关节周围组织。 方法：采用Ⅰ形扎贴法，患者取坐位,清洁贴扎部位,首先将患侧上肢肩关节外展 50°,确定肱骨头与盂窝位置;盂肱关节外旋位屈肘 90°,治疗师用自然拉力将肌内效贴拉开后固定在患者肩峰前侧向后至后侧小圆肌起点处;再将患者肩关节外展 45°,将肌内效贴固定于患者肩胛骨上角内侧至肩峰上方,然后向前包绕肩关节,再向远端包绕上臂直至上臂中下段。
预防 肩关节半脱位的治疗方法效果不一，且没有一种治疗手段能够在较短的时间内治愈肩关节半脱位，所以对于偏瘫患者肩关节半脱位，应从根本性预防为主。 01 良姿位摆放 早期良姿位摆放在脑卒中后尤为重要，仰卧位、侧卧位、坐位均需要进行正确肩胛骨良姿位摆放。 ①仰卧位：在偏瘫肩胛骨下放一小枕头，适当垫高肩部，肩外展 20 °，肘自然伸直腕背屈20°。
②健侧卧位： l 床尽量平整，头固定于枕头上，避免向后扭转； l 患者躯干前方及后方各放一软枕，以保证躯干呈完全侧卧位，患侧上肢放在胸前软枕上并充分前伸，肩关节屈曲100°左右，肘、腕、指关节伸展； l 患侧下肢的髋膝关节屈曲，下方垫软枕，软枕须垫至足部以下以防止踝关节内翻，健侧上下肢自然舒适位。
③患侧卧位： l 头固定于枕头上； l 患侧上肢充分前伸，与躯干呈90°左右，前臂旋后，腕关节背伸，手心向上，手指分开； l 患侧下肢髋伸展，膝微屈，健侧上肢自然放置体侧或枕头上，健侧髋关节、膝关节屈曲，下方垫长枕以保证患侧髋关节伸展。
④坐位： l 患者躯干端正，背部垫枕头； l 髋关节屈曲90。，双膝下垫软垫使膝关节微屈； l 双上肢放置于小桌上，桌上放软枕以防肘部受压。
02 肩胛骨主被动活动 患者仰卧位，练习Bobath手上举动作，注意避免瘫侧上肢内旋，肘关节应保持伸直，肩关节作缓慢前屈、环转运动，动作范围由小到大，患者取坐位，在康复训练桌上摆放一滚筒，用Bobath手推动滚筒做向前、后的滚动训练 。 03 负重训练 通过对上肢关节的挤压，反射性地刺激肌肉地活动。前提是治疗师用手保证肩胛骨、躯干、肩关节本身的正确位置。 04 三角巾悬吊或肩托 保护肩关节，防止肩关节牵拉等软组织损伤。 作者：杨晓 编辑：梁子扬/李东鹤 参考文献： 【1】刘钦刚.循序渐进.偏瘫患者的全面康复治疗 【2】谷海燕. 综合康复治疗对早期预防脑卒中肩关节半脱位患者的疗效观察[C]//2013浙江省物理医学与康复学学术年会暨第八届浙江省康复医学发展论坛论文集.[出版者不详],2013:482-485. 【3】丁宇超,杜宏艳,董燕.超声测量法用于脑卒中后偏瘫侧肩关节半脱位相关性评估的临床意义[J].浙江医学,2019,41(20):2215-2217+2221. 【4】姜大勇,金莉花,缪东初,等. 肌内效贴预防急性脑卒中后肩关节半脱位的效果观察[J]. 广西医学,2021,43(2):164-166,185. DOI:10.11675/j.issn.0253-4304.2021.02.07.
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