从一起医疗损害纠纷案看法院对鉴定意见的实质审查

【导读】因为医疗行为的高度专业性、复杂性和不确定性，且大多数法官欠缺医学专业知识，所以实务中，部分法官过分依赖鉴定意见，视鉴定过程为事实查明过程，出现裁判结果与鉴定意见几乎呈一一对应的局面，造成了“以鉴代审”的不良现象。诚然，鉴定意见为法官认定案件事实提供理论依据，有利于案件的公正审理，但鉴定意见绝非当然成为定案依据。就性质而言，鉴定意见是专家或鉴定人辅助法官认定案件事实的参考意见，而对该意见的采纳与否，则须经法官甄别；就程序而言，鉴定意见是证据形式的一种，法官则需要依据《民事诉讼法》及《关于民事诉讼证据的若干规定》加以审查；就实体而言，鉴定意见是主客观结合的产物，体现了鉴定人的个人见解、看法和感情色彩。下面案例中，二审法官从逻辑、经验、法律等角度对鉴定意见是否符合逻辑规律、经验法则进行实质审查，最终不采纳鉴定意见认定的医方存在不足。

案号：（2021）粤01民终23945号

在刘某与珠江医院医疗损害责任纠纷案中，一审法院委托了广东经纬司法鉴定所进行鉴定。广东经纬司法鉴定所《司法鉴定意见书》，其中分析说明：（二）、关于手术及告知：（2）目前诊疗指南的治疗策略，针对中、大型脑动脉推荐分期栓塞、避免引起正常灌注压突破，具体到本案被鉴定人刘某，其脑动静脉畸形大小为4cm×3cm×3cm（中型）且位于功能区，在医患双方共同确定以栓塞术治疗脑动静脉畸形时，为谨慎起见，医方可以选择分次栓塞术，术中尽可能的控制栓塞体积在1/3-1/2，并且在术前与患者充分沟通，医方行为存在不足。（四）关于参与度：被鉴定人刘某的脑内动静脉畸形栓塞术后复发、再生，远期有破裂出血的风险，其动静脉畸形属中型且位于功能区，外科手术风险相对较大，目前介入治疗由于创伤小、恢复快已逐步作为多数情况下的脑动脉畸形治疗的首选方法，但无论是何种手术方式，在功能区的手术，其致残率及致死率都较其他部位明显增高，而脑出血是术后并发症之一，难以避免，医方在发生突发情况时反应迅速，及时清除血肿同时一并手术切除畸形团，避免患者更进一步的损害，导致患者目前的脑出血后遗症的根本原因在于患者自身疾病和其应当承担的手术风险，医方术前告知不足，手术方案欠严谨，在一定程度上可能影响预后，应负轻微责任。综上所述，依据本纠纷发生时诊疗规范及医学科学的发展水平，医方对被鉴定人刘某的诊疗过程中存在不足，与被鉴定人刘某目前后果存在因果关系，同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为1%-20%。

双方对鉴定意见均异议，鉴定部门针对双方的异议作出如下回复：1、关于患方问题：（省略）2、关于医方问题，之所以判定医方轻微责任的理由在于，医方在术前没有充分向患者及家属告知患者脑血管畸形的具体情况，在制定手术方案时也没有体现可能出现的情形和具体的手术操作，尤其是分次栓塞的可能性，此举在一定程度上也可能影响到具体的手术效果。即鉴定意见认为医方承担轻微责任的理由是：一、告知不足；二、没有考虑分次栓塞的可能性。

一审法院采纳鉴定部门的意见，确认珠江医院的医疗行为存在过错，酌情承担20%的赔偿责任。

二审法院分析：

一、告知问题。二审法院从三方面论述：1.《手术知情同意书》反映在行主动脉弓造影+全脑血管造影+颅内动静脉畸形介入栓塞术前，珠江医院已向患者及家属解释过相关病情，并已就手术风险进行了详细说明，患者及其代理人亦在该知情同意书上签名。2.结合病历资料，证明患者对病情及手术有所了解（病历记载患者12年曾因左侧额顶叶动静脉畸形于广州市第一医院行过颅内动静脉畸形介入栓塞术，此后亦于惠州市医院行头颅MRI及MRA检查示左侧额顶叶动静脉畸形）3.从医学常识看，本案中造影与栓塞术为同步进行，脑血管畸形的具体情况须通过造影才能显现，如要求珠江医院在手术过程中进行释明告知，甚至将栓塞哪条血管的选择权交给患者，显然与临床手术治疗的急迫性相悖，亦缺乏必要性。

综上，法院认定医疗机构已尽到说明告知义务，鉴定意见认为医方术前告知不足的依据不充分，法院不予认同。

二、手术方案问题。首先，刘某提供的病历证据中2018年11月20日术前小结已载明术中注意事项及术后并发症的防范与治疗措施。鉴定意见亦指出患者出现突发情况后，医方反应及时，急查头颅CT证实脑出血后，随即行手术切除，避免进一步损害后果。由此可见刘某的损害后果并非因手术方案问题造成。其次，鉴定意见虽提出“医方可以选择分次栓塞术，术中尽可能的控制栓塞体积在1/3-1/2”，但据医方手术记录记载，当时患者左侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉及左侧脑膜中动脉分支动脉参与供血，医方选用marathon微导管进入左侧大脑中动脉供血分支进行栓塞。鉴定机构针对当事人异议所作回复明确指出“从脑血管造影的结果可见，患者脑血管畸形的供血血管有三条，分别是左侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉及左侧脑膜中动脉分支动脉参与供血，医方只是对其中的大脑中动脉分支进行栓塞，术后即刻复查头颅CT以了解颅内情况，说明医方确有关注具体栓塞术的过程和操作以及手术效果等情况”。鉴定人一审出庭作证时亦陈述：“畸形团有三条血管供给，从手术记录看，有写到医方对其中的一支进行栓塞，而不是全部三支栓塞，可看出患者没有一次性栓塞”。由此可见，珠江医院手术中采用分次栓塞，并未违反医疗常规。

综上，鉴定意见认为医方手术方案欠严谨，在一定程度上可能影响预后，缺乏充分依据，法院不予采纳。