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脑动静脉畸形( brain arteriovenous malformation，bAVM)为先天性疾病，年发生率约为1.12~1.42人／10万人。脑出血是bAVM最常见的临床表现。目前对bAVM的干预性治疗方式主要有外科手术治疗、介入治疗、立体定向放射( stereotactic radiosurgery，SRS)治疗及多种方式联合治疗。介入治疗在多数情况下可作为bAVM的首选治疗方法，由于bAVM的治疗较为复杂，目前在bAVM介入治疗的适应证选择及具体治疗策略上存在一定的差异。bAVM介入治疗编写委员会经过多次讨论，在循证医学及编写委员会专家经验的基础上，编写了《脑动静脉畸形介入治疗中国专家共识》，旨在使bAVM介入治疗更加规范化和系统化，提高治疗的合理性、安全性和有效性。 中华医学会神经外科学分会介入学组 《脑动静脉畸形介入治疗中国专家共识》编写委员会 1► 病因、病理、临床表现及诊断 bAVM的病因尚不十分明确，目前普遍认为是多种原因导致的胚胎时期血管发育异常所致。bAVM由供血动脉、畸形团和引流静脉三部分组成，动静脉之间无毛细血管床。尚没有一种机制能够解释bAVM的确切成因及血管生成发育异常的根源。 bAVM的主要临床表现为出血(38%~68%)、癫痫(12%~35%)和头痛(5%~14%)，多见于儿童、青少年和青年。明确诊断需要借助于影像学手段如CT、MRI和数字减影血管造影(DSA)，DSA是诊断bAVM的金标准。 推荐意见： (1)对于证实为自发性颅内出血或无明显诱因长期头痛、癫痫或局灶性神经功能障碍者，应行相应的影像学检查，包括CT平扫及CTA和（或）MRI及MRA，必要时以排除bAVM； (2)对于CT及CTA和（或）MRI及MRA明确或可疑bAVM的患者，应行DSA检查，明确bAVM的血管构筑特征； (3)脑出血原因不明、急性期行DSA阴性的患者，推荐2—4周后再次行DSA检查，排除血肿占位效应引起的假阴性。 2► 治疗 bAVM治疗的最终目的是完全消除畸形团。bAVM的治疗需要建立在对患者进行个体化评估的基础上，应进行如下思考： (1)是否需要治疗：即治疗风险是否高于自然风险，干预性治疗后患者是否受益； (2)如何治疗：即选择何种治疗方式熊使患者受益最大化。 推荐意见： (1)破裂bAVM应给予积极治疗； (2)未破裂bAVM，若具有出血相关危险因素或相关症状，建议积极治疗； (3)未破裂bAVM，若无上述危险因素，但由于bAVM的存在引发患者高度焦虑、影响工作和生活，症状明显或进行性加重者，可予介入治疗； (4)开颅手术、介入治疗及SRS治疗均可治愈的bAVM，可以选择介入治疗。 3► 治疗策略 1. 完全性栓塞 若不考虑bAVM的血管构筑特征，介入治疗对bAVM的完全栓塞率平均为13% 。 推荐意见： (1)中小型、非功能区、供血动脉微导管超选性好的bAVM，可个体化制定完全性栓塞策略； (2)小型bAVM可一次性施行完全栓塞；中、大型bAVM推荐分期栓塞，一次性栓塞畸形团体积一般控制在1/3~1/2以内，推荐2次栓塞之间间隔4~6周，避免引起正常灌注压突破(normal perfusion pressure breakthrough,NPPB)。 2. 开颅术前栓塞 对于部分中型和大型bAVM，单纯靠一种治疗方式很难达到完全治愈，因此需要多种治疗方式联合治疗。 推荐意见： (1)考虑行开颅切除的bAVM，若伴有开颅手术难以达到的深部动脉供血，推荐术前栓塞开颅术中难以达到的供血动脉；若伴有深静脉引流或高流量动静脉瘘，推荐术前部分栓塞，降低畸形团内血流量；若畸形团体积较大（Spetzler-Martin分级Ⅳ—V级）、供血动脉数目和引流静脉数目较多，推荐术前栓塞部分畸形团； (2)考虑行开颅切除的bAVM，宜在栓塞后早期（数日内）实施，有条件的医院可实施复合手术。 3. SRS治疗前栓塞 推荐意见： (1)对于拟行SRS治疗的小型bAVM，推荐介入治疗首先消除出血相关危险因素后行SRS治疗; (2)对于拟行SRS治疗的中型bAVM，推荐行部分栓塞，消除危险因素的同时，使畸形团体积缩小后行SRS治疗。 4. 靶向性栓塞 推荐意见： (1)破裂bAVM急性期：DSA明确出血的危险因素，建议行靶向性栓塞；DSA未发现明确的出血危险因素，可待二期处理畸形团； (2)未破裂bAVM:可采取靶向性栓塞治疗相关危险因素。 5. 姑息性栓塞 推荐意见： 目前难以治愈的bAVM，若引起出血、顽固性临床表现（如癫痫或进行性神经功能障碍），可进行姑息性栓塞。 4► 手术入路 推荐意见： 动脉入路是介入治疗bAVM的传统方法，对于动脉入路栓塞无法实现、外科手术又无法切除的bAVM，可以选择静脉入路治疗。 5► 栓塞材料 推荐意见： 1. 液体栓塞剂栓塞bAVM:-般根据置管血管直径及迂曲程度将反流控制在1.0~1.5 cm以内，以免造成拔管困难。对于必须长距离反流，在考虑拔管困难的情况下，可选择头端可解脱微导管或考虑置管于体内； 2. 对于高流量的瘘型bAVM:推荐使用较高浓度的液体栓塞剂，同时可利用球囊或弹簧圈部分或全部阻断供血动脉，使血流流速降低或阻断血流，尽可能降低栓塞剂过多的进入引流静脉的风险。 6► 并发症处理 推荐意见： 1. 一旦出现出血性并发症，可根据患者的具体情况，立即给予适当地降低血压、气管插管、过度换气、渗透性利尿等措施，必要时行外科手术治疗； 2. 术前给予肝素化，术中各级导管保持高压肝素生理盐水持续冲洗管腔，降低导丝导管导致血栓事件发生的概率；栓塞剂反流不能太长，避免栓塞正常供血支； 3. 栓塞过程中，应避免栓塞剂过多的进入引流静脉，易引起引流静脉狭窄、闭塞以及肺栓塞； 4. 若出现缺血性并发症，应尽早进行“3H”治疗和药物治疗，必要时行DSA检查，施行抗脑血管痉挛药物动脉灌注或球囊扩张。 声明：本共识的撰写是建立在国内外现有的循证医学证据和编写委员会专家经验的基础上，对bAVM介入治疗的阶段性总结，随着栓塞技术和材料学的不断进步，治疗理念也在不断变化。临床医生在执行bAVM介入治疗时可参考本共识，但仍需结合患者的具体情况，使其治疗更加合理规范，降低风险并提高患者的生命质量。本共识仅代表参与编写专家的学术性共识意见，不具各法律效力。解释权归本共识编写委员会。
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