 神经介入骑士论坛（Neurointerventional Knight Forum，NKF），作为中国神经介入500人群的持续性活动，初期遴选40项话题展开讨论，选题均为目前神经介入领域待解决的难点、重点问题，旨在让同行们能够持续追踪和探讨业内的热点话题，交流神经介入技巧和经验。第二十八期神介骑士论坛于11月24日（周三）晚20:00成功举办，并邀请简阳市人民医院的熊洪奇教授主持讨论。 本期主持  邓剑平 唐都医院
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第三十一期 · 精华回顾 01 高压锅技术栓塞脑动静脉畸形经验分享 本期神介骑士论坛围绕高压锅技术栓塞脑动静脉畸形展开，由来自唐都医院的邓剑平教授主持。邓剑平教授指出，“高压锅”技术并非一项新的技术，其最早被应用于DAVF的栓塞，而后逐渐运用到bAVM的栓塞中。“高压锅”技术在bAVM的栓塞中具有以下优势：
“高压锅”技术主要建立在Onyx类栓塞材料的应用基础上，此类材料在注胶过程中需要长时间注射，且后方需要有一个“塞子”。经典的“高压锅”技术就是通过人为的方式构建一个“塞子”，其主要组成包括：可脱微导管、动脉瘤微导管、弹簧圈以及33%Gluebran，但经典“高压锅”技术的缺点在于Gluebran的量难以把控。因此，有学者在此基础上进行了改良，原先经典“高压锅”技术会在“塞子”构建完成后再打胶，而改良技术则认为应待Onyx返流后再注入Gluebran，此时可以直观地看到“塞子”的效果，从而让Gluebran的量更加容易把控。   在经典“高压锅”技术的基础上，更多的学者对“高压锅”技术进行了调整，其中就包括邓剑平教授团队常用的“弹簧圈近端保护技术”，该技术本质上仍属于“高压锅”技术，其优点在于可以应用在常规微导管（非可脱微导管）。邓剑平教授进一步分享了该技术的细节：弹簧圈微导管头端需尽可能靠近注胶微导管头端，否则容易出现拔管困难的问题；弹簧圈的选择也非常重要，较软的弹簧圈可以更好地转折，“塞子”会更加密实，防止返流效果更好。  除了使用Gluebran以及弹簧圈，球囊也被用于“高压锅”技术，但球囊受限于供血动脉的直径，较细小的动脉球囊难以到位。另外，球囊具有一定的顺应性，在bAVM栓塞过程中可能因压力过大而产生移位。   02 “高压锅”技术在bAVM中应用的经验 随后，邓剑平教授结合具体病例分享了高压锅技术在bAVM中应用的经验： Case 病例一 胼胝体bAVM，体积较小，单一供血，超选后近端放置了弹簧圈，通过“高压锅”技术完成了bAVM的栓塞。   Case 病例二 额叶小bAVM，第一次先进行了单支供血动脉的栓塞。 第二次治疗，采用了高压锅技术，但因打胶时间较短，胶仅在畸形团外端进行了弥散。 第三次治疗，选择了畸形团主体后方的血管，采用了“高压锅”技术，本次打胶后可见胶在畸形团内弥散良好，复查造影可见畸形团不显影。 Case 病例三 患者女性，26岁，突发头痛起病，CT可见脑室内少量出血，MRI可见胼胝体周围血管流空影。 进一步完善DSA提示bAVM，双侧大脑前动脉均有供血，后胼周动脉及脉络膜后动脉瘤也参与供血，初步拟行复合手术治疗。 因手术拟采用前纵裂入路，来自后方的供血可能难以触及，因此先进行了后方供血动脉的栓塞。但随着栓塞的进行，畸形团结构逐渐清晰，因此拟单纯通过栓塞的方式治疗本例bAVM。后循环共进行了四次栓塞，造影可见后方供血逐渐消失。 第一次栓塞： 第二次栓塞： 第三次及第三次栓塞后的双容积重建： 第四次栓塞： 随后通过前循环主要供血动脉胼周动脉，采用“高压锅”技术对畸形团主体进行了进一步的栓塞。造影提示畸形团完全栓塞，对胶的形态进行容积重建后可以发现其形态与术前AVM形态大致相同。 一年后造影复查提示bAVM栓塞良好，未见明显复发。 邓剑平教授进一步指出，对于体积较大或复杂的bAVM，因为在打胶的过程中可能会出现前后互相遮挡的问题，部分情况下难以对畸形团是否完全栓塞做出很好地判断，而此时通过将胶进行容积重建并与术前bAVM重建的结果进行比较，则可以对畸形团是否有残留做出很好的判断，本例患者即对该技术进行了很好地应用。 Case 病例四 患者以癫痫起病，检查发现枕叶凸面AVM，完善DSA可见多支供血。 本着治愈bAVM的目的，拟行复合手术治疗，因此首先选择了位于bAVM深部、底部的供血动脉进行栓塞。 第一次栓塞，未使用“高压锅”技术。 使用“高压锅”技术的最后一次栓塞，本次栓塞完成后多支供血动脉造影可见畸形团消失。 针对侧位相上畸形团周围究竟是残留还是软膜动脉扩张这一问题，邓剑平教授进行了经验分享：若开刀时，可以通过感受血管的张力进行判定，若张力较高则考虑为畸形团，压力较低则考虑为软膜血管扩张；造影时，软膜动脉扩张与畸形团残留均会有延迟显影，但软膜动脉扩张相比畸形团在流空时不会出现浓浓的黑色滞留。 该例患者同样将胶进行容积重建并与术前bAVM重建的结果进行比较，可以看到两者大致相同，也说明了bAVM得到了完全栓塞。 Case 病例五 本例为多支供血的bAVM，同样的，本着治愈bAVM的目的，拟行复合手术治疗，因此首先选择了采用了“高压锅”技术对位于bAVM深部、底部的供血动脉进行栓塞，单纯栓塞后发现畸形团达不到完全栓塞的效果，遂进一步通过手术将bAVM切除，术后复查造影提示bAVM治愈。 结合本病例，邓剑平教授指出，“高压锅”技术可以在一定程度上增加栓塞比例，但是并非所有bAVM均可以通过“高压锅”技术达成治愈性栓塞。另外，“高压锅”技术也存在一定的局限性：
Case 病例六 患者胼胝体小bAVM，拟单纯栓塞治疗，采用“高压锅”技术栓塞过程中，意外发现弹簧圈完全堵塞导管，栓塞无法进行且此时反复寻找后无其他可用通路。因本例患者未准备复合手术，遂结束手术后二期行复合手术治疗。 Case 病例七 患者小脑bAVM，因家属拒绝复合手术，遂初步拟单纯栓塞治疗，畸形团供血以后循环为主，前循环未见明显供血。 第一次栓塞，未使用“高压锅”技术： 第二次栓塞，未使用“高压锅”技术： 第三次栓塞，术前造影提示前两次栓塞将畸形团外周进行了良好的栓塞，而畸形团中心部分有较多残留，因此本次采用了“高压锅”技术拟完成治愈性栓塞，“高压锅”技术使用过程中发现胶弥散明显溢出，考虑畸形团破裂。遂进一步转至复合手术平台下完成手术。 术后及一年随访造影提示畸形团消失。 Case 病例八 深部细小bAVM，采用了静脉“高压锅”技术完成了治愈性栓塞。邓剑平教授指出，静脉“高压锅”技术本质上与动脉“高压锅”技术没有区别，但适应症相对局限，比较适合相对深部且较小的bAVM栓塞。 以上为本期唐都医院医院邓剑平教授关于“高压锅”技术栓塞脑动静脉畸形的全部分享内容，期待各位同道通过文章留言分享您的看法和思考！ 第三十二期活动预告 自2018年5月7日起，在“圣骑士”群主的支持下，遴选中国神经介入500人群精彩病例，通过卒中视界的平台与读者分享，截至目前已推送120期，涵盖300余个高质量病例。这些病例的背后，是每一位中国神介500人群成员经年累月的实战经验和苦研精思。立足于此，全新的神介骑士论坛将为广大脑血管病医生奉献更多高水平的讨论。由于群内人数已满，卒中视界也将持续关注论坛动态，并将讨论精华进行总结发布，以飨同道！ 以上所有观点仅代表讨论嘉宾个人观点，且仅作为展示所用，不可作为任何学术依据所用。 本期内容整理 吉喆 博士 首都医科大学宣武医院 近期内容 第30期精华回顾——胚胎型后交通动脉瘤介入栓塞 第29期精华回顾——合并ICAS病变的急性大血管闭塞开通，一期支架还是择期支架 第28期精华回顾——血管内治疗脑动脉瘤DSA随访的重要性 第27期精华回顾——覆膜支架治疗血泡样动脉瘤 |
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