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十三、通腑涤痰、清热救津法治愈马脾风（麻后肺炎）一例 方某，女，2岁。 初诊∶1964年7月18日晚上7时。 主诉及病史∶病孩于7月上旬患麻疹，迁延失治，身热稽留十余日。7月16日麻疹渐收，但身热复炽，咳逆气喘，烦躁谵语。18日下午病情更重，连忙入院。 诊查∶病孩呈急性重病容，面色青紫，颈项软而无力，头向后倒仰，扶之不能直。高热（40.1℃），气喘，鼻扇，痰鸣，胸高，呈三凹征，腹满绷急如鼓，烦躁神糊，唇焦鼻煤，涕泪全无，一便闭涩不通，脉滑数，两寸无力，舌边尖干绛，苔黄厚、中心焦糙，皮肤干涩无汗。听诊心率156次/分，心音减弱，两肺皆有明显湿性啰音，呼吸44次/分，神经病理反射阴性。血象∶白细胞计数123×/L;分类;杆状细胞0.02，分叶细胞0.62，淋巴细胞0.36，诊断为麻疹后肺炎合并心衰。 辨证∶此古时所称"马脾风"危候也。病由麻疹失治，热毒蕴聚肺胃，劫津烁液，酿痰内陷，经腑窒塞，包络欲闭，化源将绝，病情凶险。 治法∶急进吴氏牛黄承气汤以通腑开窍，荡涤热痰;继进竹叶石膏汤加减，甘寒肃肺，救欲绝之化源。 处方∶即用大黄10g，捣碎，滚水泡浸5分钟，和安宫牛黄丸1枚，频灌。接服∶ 西洋参3g竹叶6g石膏25g半夏6g麦冬10g甘草3g元参12g川贝母4.5g 两小时后，头额胸背微汗出，晚上6时，热隆至38.5℃，气喘渐缓。黄昏时泻下黄秽黏稠粪便甚多，小溲快畅，腹胀顿减，烦躁渐止，呼呼入睡，一夜安和，只有间或呛咳，痰气上逆。 二诊∶天明。病孩能自抬头，颈柱不软，喘止胀平，体温降至37.4℃，病已速退，惟痰嗽频频，舌苔仍燥，脉仍滑数。 前方去大黄，加瓜萎仁9g、竹茹6g、冬瓜仁12g。 一剂热全退，痰嗽大减，舌苔之厚者退薄，燥者转润，脉亦趋和。此后用清肃肺胃极轻清之品，调理4日，舌净咳止，肺啰音消失，痊愈出院。 【按语】此病西医诊断为"肺炎心衰"，然西医之心衰不等于中医之虚脱，最忌对号入座，一见心衰，即投姜附，必至偾事。即如此例，主要是津亏邪壅，出现脏腑气机升降窒寒之病机。《幼幼集成》名为"马脾风"，论云∶"胸膈积热，心火凌肺，热痰壅盛，忽然暴喘，不急治必死，用牛黄夺命散（即牵牛子、大黄两味）"，是上病下取之法。因肺失肃降，气机有升无降，故喘促致危。肺与大肠相表里，往往急下之后，地道一通，天气即舒。余师其法而不泥其方，用大黄通腑，安宫牛黄丸清心火以保肺金，且能开窍涤痰，再合竹叶石膏汤加味甘寒清肃，以救欲绝之化源，优于单用牵牛、大黄两味。而大黄捣浸灌服，给药迅速，故不用西药，亦能抢救垂危。 十四、小柴胡汤治愈肺炎发热百日一例 张某，男，14岁。 初诊∶1981年8月10日。 主诉及病史∶病者于5月初发热咳嗽，经中西医治疗未效。5月4日人某院治疗，经X线照片诊断为"大叶肺炎"。治疗4周，诸恙均减，惟低热不退（38℃左右），咳嗽未止，乃转院治疗。第二次X线照片显示右下肺病灶并未消散，此后缓慢好转，治疗至7月底，热退至37.2℃，咳嗽尚余少些。第三次X线照片，据云病灶已大部分吸收，只余少许淡薄阴影，乃出院回家调理，继续门诊治疗。8月5日，即出院后第六天，又发热，多方治疗数天，热仍不退，自晨至暮，稽留于37.8～38.6℃之间。8月9日X线显示，右下肺有散在不均匀之片状影。血象;白细胞计数8.5×/L，分类;中性粒细胞0.89，淋巴细胞0.11;红细胞计数2.8×/L，血红蛋白92g/L，乃来我院用中药治疗。 诊查∶病者形瘦色昧，短气懒言，身热持续（上午37.8℃，下午38.5℃，深夜38℃），无头痛恶寒，皮肤干涩无汗，咳嗽声低，痰白而黏，胸脘痞闷、按之濡，右胁翳胀、间有隐痛，纳呆食少;大便数日一行，但不干结;腹软无压痛，小便微黄，口苦微渴。舌正红，苔白不燥，舌心略厚，脉弦细数。右寸略浮。 辨证∶病由风邪犯肺，深踞肺络，久病伤气，正虚不能托邪外出。昔东垣治外感风寒、内虚留邪、久嗽不已者，用麻黄人参芍药汤，今仿其法。 治法∶补肺气，和营卫，祛邪止咳，麻黄人参芍药汤加减。 处方∶麻黄5g党参15g白芍15g麦冬12g五味子5g炙甘草5g黄芪12g桂枝5g川贝母6g 二诊∶昨日下午热升至38.8℃，咳嗽增多，胸痞胁痛亦甚，余恙依然，脉舌如昨。此病正虚邪实，昨药偏于温补，未中病机。古云∶二虚一实，偏治其实。转方用苇茎汤合泻白散以清肃肺金，涤痰撤热。 处方∶桑白皮15g地骨皮15g甘草5g黄芩12g苇茎30g冬瓜仁30g苡仁25g瓜蒌仁10g川贝母6g南沙参15g 三诊∶热仍未降（38.7℃），咳虽略减，但排痰乏力，胃纳更差，时作干呕。舌上反遍布白苔，中心厚向边尖渐薄。余沉思良久，反复参详始恍然曰∶"此伤寒论之复证也。"予小柴胡汤加上下分消之药。 处方∶柴胡10g半夏10g黄芩10g太子参15g炙甘草5g生姜3片大枣4枚、杏仁10g厚朴6g茯苓15g陈皮5g 四诊∶昨暮得微汗，热降（38℃），家人谓病经3个月，虽炎夏亦少出汗。昨日汗后，病者自觉轻快，咳减，排痰较易，舌苔略退。 仍用前方，柴胡加至12g。 五诊∶昨午后微汗续出，热续降（37.4℃），舌苔续退，胸胁亦舒，胃纳稍振，得大便一次。仍用前方，柴胡加至15g。 六诊∶昨得畅汗，热退身和（36.6℃），病者神气盎然，咳嗽大减，舌苔退薄过半，脉亦趋和。前方柴胡减为10g，去厚朴，加石斛15g、糯根须20g。又3剂而诸恙悉退，改用六君子汤加黄芪、芍药、淮山药、扁豆、石斛等培补肺脾，遂日渐康复，月底X线复查阴性。 【按语】《伤寒论》云∶"伤寒瘥以后，更复热者，小柴胡汤主之。"徐灵胎云;"此变病也，非劳复，非女劳复，乃正气不充，余邪未尽，留于半表半里之间，故亦用小柴胡汤。"此例病者于第二次出院时，虽未痊愈，亦已向瘥，而数日后更发热者，正是徐氏所云"复证"也。初来诊时，既无太阴表证，又无阳明里证，更无三阴经之虚寒与营血分之炽热，可知病邪仍在气分，正如徐氏所云"留于半表半里之间"。病者主诉之口苦、胸胁痞胀、脘闷不欲食及脉弦细，皆少阳之证。虽无寒热往来，但仲景明言∶"伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。"且"身有微热或咳者"亦是小柴胡汤所主。但余为X线所确诊之"肺炎"二字所左右，临床思维囿于肺经，以致初诊犯"实实"之禁，二诊犯"虚虚"之禁，三诊吸取教训，排除干扰，仔细辨证施治，病情始有转机。 此例服小柴胡汤得畅汗而解，而仲景于少阴禁发汗而独任柴胡，可知柴胡非发汗剂也。其所以得汗之机理，仲景于《阳明篇》第 230条申明小柴胡汤之功效云;"····上焦得通，津液得下，胃气因和，身激然汗出而解"也。正是小柴胡汤能辅正祛邪、调和内外、疏渝气机，故正气复，邪外达，汗出而解。叶天士论温病邪留三焦，如伤寒中之少阳病者，可冀战汗而解，但畏忌柴胡不用，改用杏朴芩等类及温胆汤之走泄，实从仲景书脱胎而来，其法亦轻灵可师。今病者舌白不燥，故立方时兼采叶氏之长，于柴胡汤内加杏仁宣上，陈朴宣中，茯苓导下，既和解表里之半，又分消上下之势，相得益彰，故收效亦捷。 |
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