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文献表明，体检通常是不完整的——即测量双臂的血压和听诊心脏。 【背景】 急性主动脉综合征(AAS)是一组急性主动脉病变，包括急性A型主动脉夹层、急性B型主动脉夹层、壁内血肿、穿透性动脉粥样硬化性溃疡和钝性创伤相关损伤。它们都有不同的风险，需要不同的管理路径。急性A型主动脉夹层病变累及升主动脉，通常需要立即手术。B型主动脉夹层病理包括胸腹主动脉的不同程度，简单型需要内科治疗，复杂型如渗漏或灌注不良，需要紧急处理。慢性病变往往是急性的，表现出更复杂的情况，需要为患者量身定做特定的治疗方法。 河南省胸科医院设有专门的胸主动脉动脉瘤治疗团队。本文阐述了我们对急性主动脉综合征的诊断、早期治疗、转诊和转移到河南省胸科医院的建议。 急性主动脉综合征 1)A型急性主动脉综合征(AAS) A.急性A型主动脉夹层 急性A型壁内血肿(IMH) 2)B型急性主动脉综合征 a.简单夹层 3)急性慢性胸腹主动脉疾病 4)其他。 a.真菌病原学 b.创伤 1 急性A型主动脉夹层或IMH 1.1 病理学 急性A型主动脉夹层是中膜的裂开，导致真腔和假腔。
图1：急性A型累及升主动脉，而急性B型不累及 急性A型主动脉夹层的自然历史很差，在最初的48小时内死亡率为每小时1%。患者死于破裂和填塞、主动脉瓣关闭不全和心力衰竭，以及冠状动脉、脑、内脏和四肢的灌注不良综合征。成功的关键是早期诊断，立即进行医疗处理，并转移到最近的专科中心进行手术。壁内血肿是由于血管破裂导致的主动脉瘀伤，已被证明具有与正式主动脉夹层相同的风险，需要手术。虽然外科手术和麻醉技术已经有所改善，并取得了成果，但即使在专科中心，死亡率仍然居高不下。造成这种情况的原因有三个方面：1)延迟诊断和到达医院时的末期疾病；2)最初的医疗管理不善；3)医院和手术室之间的转移延迟。本文旨在提供改进这三个存在挑战的指导方针。 1.2 症状 患者可能表现为肩胛骨之间从前到后的典型胸痛。然而，根据夹层的程度、终末器官受累的程度和灌注不良的程度，它们可能以不同的方式出现，包括不典型的胸部、中风、心力衰竭、急腹症和四肢缺血。由于主动脉夹层是一种罕见的疾病，在出现胸痛的患者中只占很小的比例，因此做出诊断的关键是始终“想到夹层”。 1.3 诊断 急性A型的罕见是这种疾病的致命弱点。急症室的医生就算曾经看过病人，也很少。宣传活动鼓励医生诊断时考虑到主动脉夹层，然而到目前为止，胸痛的最大原因是心肌梗死、肺栓塞和非特异性肌肉骨骼病因。胸痛的标准调查将包括：血液(包括心肌酶和D-二聚体)，通过更先进的成像(包括超声心动图和CT扫描)、ECG和CXR，可以获得更多的信息。标准的检查，加上彻底的病史和检查，应该引导医生至少怀疑主动脉夹层，并要求进行专家检查，特别是CT检查。超声是理想的，但不是强制的，不应延误患者的治疗。一旦诊断出来，就应该评估灌注不良的证据。 1.4 早期管理 患者需要立即静脉注射、镇痛和控制血压。理想情况下，所有患者都应具备： 1)静脉通路
3)尿管
这对于降低夹层破裂或延长的风险以及安全转移非常重要。 1.5 转诊 所有急性A型主动脉夹层病变应转诊至主动脉疾病治疗中心。可以咨询13333849922或者13838277448，要求接通主动脉专科医生或者要求120长途接诊或者对接，或者加微信发送资料进行评估。主动脉专家将获取详细信息，并请求转移成像CT扫描。理想情况下，我们更喜欢整个主动脉的心电图门控CT。门控CT扫描可能并不总是可能的，如果在主动脉根部图像中有任何关于非门控运动伪影的问题，给出“假夹层”的外观，患者可能需要转诊后进行门控扫描。有时，诊断可以通过CT、PA或不能覆盖整个主动脉的CT扫描来做出。在这种情况下，最好将病人转到我们医院进行进一步的专科影像检查，而不是推迟转院。在把病人送到手术室之前，我们确实需要看到图像，因此，作为最后的手段，应该把病人连同一张包含适当图像和访问密码的CD一起发送。如果患者到达时无法获得图像，将需要重复的CT检查，这将延误手术。 1.6 接诊 一旦被外科医生接受，将需要与我们的随叫随到的专科治疗人员讨论有关手术方案等问题。 理想情况下，患者应在有监护(静脉通道、动脉导管和尿管)的医疗护送下转院，并使用拉贝洛尔严格控制血压。所谓的“见到病人就迅速转运”的做法是没有空间的。安全生命体征稳定的转移至关重要。 1.7 医院接诊区域 病人通常会被转移到重症监护病房，可能是：1)重症监护病房，2)术后监护病房(POCCU)，或3)冠状动脉监护病房。对于一些选定的患者，目的地将直接通过重症监护区进入手术间。这些患者将是那些被确认为非常高风险的患者： *1)心脏骤停 *2)心包填塞 *3)心肌梗塞的证据 *4)一般低心输出量和/或灌注不良(乳酸>4)的证据 *5)肢体缺血的证据 这些特征的病人应该被确定，一旦有一项，尽快转送给接受转诊的外科医生。 稳定、无疼痛、循环易控制的患者将首先在ICU评估。对于病情稳定、诊断延迟(超过几天)的患者或中风患者尤其如此。 1.8 治疗标准 关键质控标志 1)发病到手术开始6小时内手术 2)抵达后4小时内确诊 3)早期管理： A拉贝洛尔泵入 B动脉压监测 C导尿管 D静脉通路 4)快速转运 1.9 反馈 有关急诊室的建议，我们会术后与当地医生作出回应，优化我们的转送过程。 2 B型主动脉夹层或IMH A.简单型 B.复杂型 2.1 病理学 急性B型主动脉夹层和急性A型主动脉夹层一样，是中膜的裂开，但不累及升主动脉。风险分布与急性A型主动脉夹层不同，没有心脏压塞、主动脉瓣关闭不全或心肌梗塞的风险。默认的管理是内科治疗，对于不复杂的疾病，相关死亡率约为10%-15%。如果有脊髓、内脏血管、肾血管或四肢的灌注不良，或有证据表明存在破裂，则可能需要外科手术或者介入治疗。 急性B型主动脉夹层面临的挑战不仅仅是像急性A型主动脉夹层那样的诊断、早期处理和转移，还包括管理相关专科的异质性，并将患者引导到地区性单一接触点(SPOC)和MDT讨论中。那些涉及诊断和治疗的专业通常包括：急诊、普通内科、普通外科、心脏病学、重症监护、血管外科和心脏外科。在该地区，获得专科治疗的途径同样多样化，大多数医院在我们的建议下治疗简单的急性B型主动脉综合征，并将复杂的表现转移到我们中心。 2.2 症状和诊断 患者的症状多种多样，但主要是胸痛，因此，像急性A型主动脉夹层一样，诊断和识别他们与心肌梗塞、肺栓塞和非特异性胸痛是困难的。患者可能以其他复杂的症状出现，与内脏灌注不良和肢体缺血有关。病史、检查和鉴别诊断是主动脉夹层的关键。标准检查包括：心电图、心肌酶、D-二聚体、CXR，但诊断需通过CT扫描。需要对整个主动脉进行增强CT检查。 2.3 早期管理 患者的治疗路径取决于夹层的程度和是否存在灌注不良。 2.31 稳定型 被诊断为无并发症的急性B型主动脉夹层或IMH的患者将在我们的建议下接受药物治疗，并通常在他们所在的医院进行系列成像。病人应被送往重症监护区，并要求： 1)静脉通路和镇痛
3)导尿管 治疗的目的是将疾病控制到慢性状态，以便能够对门诊患者基础和可能的选择性动脉瘤介入(TEVAR)进行监测和随访。患者应该监测AAS进展的迹象，无论是灌注不良还是渗漏。 连续CT扫描是在急性期准确监测疾病的唯一方法，我们建议在最初的诊断性CT扫描之后，在48小时和5天进行进一步扫描。当然，如果有持续的疼痛或疑似疾病进展，随时复查全程主动脉增强CT。 在此期间，患者应接受口服降压治疗，通常包括β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE抑制剂和α受体阻滞剂。如果患者血压控制良好，疼痛缓解，CT扫描令人满意，他们可能会在4周出院后在我们门诊接受CT检查。患者病情将在我们的主动脉MDT上进行讨论，并考虑在亚急性期(2-12周)进行TEVAR。 联系方式：13333849922或13838277448（微信同号），可以直接联系随叫随到的主动脉外科顾问医生。 2.3.2 复杂型 无论最初诊断为复杂的急性B型主动脉综合征，还是在随访中病情进展，都应尽快转至我们中心。 复杂的B型主动夹层包括： A 截瘫
2.3.3 其他情况 A逆行夹层演变为急性A型 B 持续性疼痛
在这种情况下，需要尽快转诊到我们主动脉疾病治疗中心，手术可能包括TEVAR、Arch和冰冻象鼻，或者作为最后手段，开放胸腹主动脉手术。 2.3.4 转诊 一旦病人通过上述途径进入我们中心，需要及时和我们联系。转院应由医疗人员护送，包括： A使用拉贝洛尔静脉插管并严格控制血压 B动脉血压监测 2.3.5 虚拟MDT管理 这些患者的管理通常涉及相关专家的虚拟MDT，以达成一致并确保适当的治疗。 主动脉MDT，欢迎任何感兴趣的医生参加微信群讨论。 2.3.6 门诊随访 我们中心的每周诊所可供患者在随访阶段进行复查。后续很可能是终生的，并进行相关的业务，包括遗传服务。 3 急性慢性胸腹疾病 急慢性胸腹疾病是一种常见的转诊方式，在管理方面代表了复杂性的另一端。根据年龄、合并症和一般健康状况，患者可能会被转送到我们心血管外科六病区。急性B型主动脉综合征的诊断、早期治疗和转诊应遵循上述指南。 4 其他(霉菌性动脉瘤、血管炎、创伤) 4.1 霉菌性动脉瘤
4.2活动性血管炎
4.3钝性创伤性主动脉破裂
河南省胸科医院心血管外科六病区 田振宇 编写
主动脉夹层诊治流程图 |
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