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带状疱疹，是我第二次写的病案了，第一次写的那个不全，没有太强的临床性，大部分是在理论上，这一期的带状疱疹是在上了临床以后遇到，并且有老师指导治疗，比过去的一期更加成熟一些，企盼对各位同仁有一些思路。 主诉：患者受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性发作，咳白色粘痰，量多难咯出，伴喘息，无心慌、胸闷、胸痛、咯血，无发热、咳大量脓臭痰，无恶心、呕吐，无晕厥、黑朦，无盗汗、消瘦、乏力。右侧胸背部皮肤瘙痒、破溃伴疼痛，部分已结痂，自行涂擦药物（具体药物不详），在当地医院输液治疗（具体不详），精神、睡眠差，饮食欠佳，二便调。舌红，苔白腻，脉滑。 既往：2020年1月2日因肢体活动不利我院住院治疗，诊断为'脑梗死、双下肢瘫痪、症状性精神障碍'，长期服用'阿司匹林100mg,1天1次；辛伐他汀20mg,1天1次'，目前遗留双下肢乏力、活动不利、行走困难等症状。2021年9月23日我科住院治疗；既往'慢性胃炎'病史。 诊断：中医诊断：蛇串疮病 证型：肝胆湿热证 西医诊断：1.带状疱疹性神经痛，2慢性阻塞性肺病伴有急性加重；3.慢性肺源性心脏病 心力衰竭 心功能IV级；4.胸腔积液；5.陈旧性脑梗死；6.脑梗死后遗症；7.症状性精神障碍；8.慢性胃炎；9.带状疱疹性神经痛；10.皮肤感染。 2021.10.29日，一诊见：患者诉感喘息、气促，无明显咳嗽、咳痰，右侧胸背部皮肤瘙痒、破溃伴疼痛，右侧胸背部、右上臂、前臂部皮肤见散在分布的片状红斑，红斑基础上见簇集成群的血疱，黑褐色结痂，周围红晕，皮疹未超过正中线，局部皮温高，触痛明显，疹间见正常皮肤患者喜怒无常，自行抓挠破溃处，时对其家属诉咽干口苦口干，纳眠差，夜间时诉疼痛不适，白天症轻，大便干燥难解，小便一日4次，舌质淡红，苔稍白厚腻，脉弦滑。 处方：龙胆泻肝汤加减 治法：清泄肝火，解毒止痛 龙胆 30g 炒栀子 18g 酒黄芩 25g 滇柴胡 30g 木通 20g 盐泽泻 15g 盐车前子 20g 当归 25g 生地黄 15g熟地黄 20g 生黄芪 50g 胡黄莲 10g 木香 12g 肉桂 30g 干姜 30g 制远志 20g 炒酸枣仁 20g 煅龙骨 10g 煅牡蛎 10g 白鲜皮 30g 蛇床子 20g炒白芍 20g 川芎 12g 按：个人不太敢用附子，常喜干姜、肉桂代替，也比较喜欢使用黄芪，并建议上级医师配合针灸（针灸具体操作附后）、维生素B12穴位注射治疗，皮损处予红外线照射抗炎治疗，加速创口愈合，并可适当予以康复新液外擦，不可外敷任何中药，外敷中药成分混合，及其造成更多感染，避免形成进一步感染。 2021.10.31日，二诊：患者感右侧胸背部、右上臂、前臂簇集性水疱、血疱部分结痂，仍伴剧烈疼痛，右侧胸背部、右上臂、前臂部皮肤见散在分布的片状红斑，红斑基础上见簇集成群的血疱，黑褐色结痂，周围红晕，皮疹未超过正中线，局部皮温高，触痛明显，疹间见正常皮肤，喘息、气促改善，无明显咳嗽、咳痰，精神、睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。舌红，苔腻，脉滑 处方：除湿胃苓汤加减 治法：健脾利湿，解毒止痛 陈皮 12g 炙甘草 9g 麸炒苍术 20g 姜厚朴 20g, 茯苓 30g 盐泽泻 12g麸炒白术 20g 桂枝 12g 猪苓 20g 木通 15g 炒栀子 12g 防风 12g 滑石粉15g蜂房 12g 生白芍 15g 生黄芪 30g 胡黄莲 9g木香 12g 当归 20g 川芎 12g 党参 15g 按：患者带状疱疹神经痛明显，中药前方温阳力量过猛，从而见舌红，今日换此方，继续予盐酸曲马多肌肉注射止痛对症治疗；予普通针刺舒筋通络、红外线改善循环；同时配合维生素B12穴位注射营养神经对症治疗，余治疗继续予抗感染、全身抗炎、解痉平喘对症治疗。 2021.11.02日，三诊：患者感右侧胸背部、右上臂、前臂簇集性水疱疼痛较前缓解，血疱已结痂，喘息、气促改善，无明显咳嗽、咳痰，生命体征平稳，一般情况及精神欠佳，右侧胸背部、右上臂、前臂部皮肤见散在分布的片状红斑，红斑基础上见簇集成群的血疱，黑褐色结痂，周围红晕，皮疹未超过正中线，局部皮温高，触痛明显，疹间见正常皮肤，精神、睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。舌红，苔腻，脉滑。 处方：除湿胃苓汤加减 治法：健脾利湿，解毒止痛，活经通络 陈皮 12g炙甘草 9g麸炒苍术 20g茯苓30g 麸炒白术 20g猪苓 20g木通 15g炒栀子 12g 滑石粉 15g生白芍 15g生黄芪 50g胡黄莲 9g 木香 12g当归 20g川芎 15g党参 15g 石膏20g醋滇柴胡20g 地龙10g炒僵蚕10g 煅龙骨15g煅牡蛎15g 烫骨碎补10g 按：加入虫类药物，更好发挥药效来达到治疗疾病的目的。除湿胃苓汤是一个有意思的合方，是平胃散（陈草苍朴）和五苓散（茯苓泽泻术桂猪）➕木通、栀子、滑石、防风，平胃散：燥湿运脾，行气和胃；五苓散温阳化水，利湿行水。除湿胃苓散出自《外科正宗》卷四。具有清热除湿，健脾利水之功效。主治脾肺二经湿热壅遏，致生火丹，作烂疼痛；缠腰火丹(俗名蛇串疮)属湿者，色黄白，水皰大小不等，作烂流水，较干者多疼 2021.11.07日，四诊：患者感右侧胸背部、右上臂、前臂片状创面已结痂好转，无明显疼痛，喘息、气促改善，无明显咳嗽、咳痰，生命体征平稳，一般情况及精神尚可，右侧胸背部、右上臂、前臂部皮肤见散在分布的片状黑褐色结痂，结痂未超过正中线，局部皮温正常，触诊稍疼痛，精神、纳眠稍差，大便未解4天，饮食较少，舌红少津，少苔，脉实细数。 处方：增液承气汤加减 治法：滋阴增液，泄热通便 玄参 30g麦冬 25g生地黄 30g 酒大黄 10g 芒硝 5g郁李仁10g柏子仁 10g天花粉 15g 小玉竹 15g白鲜皮 20g蛇床子 20g生白芍15g 赤芍 15g生黄芪 20g炒酸枣仁 15g制远志 12g 焦神曲 20g炒麦芽 20g仙鹤草 20g 白芷 20g 煅龙骨 12g炙甘草 9g煅牡蛎 12g 焦山楂 12g, 生白术 12g 按：方中玄参、麦冬生津润肺养阴，酒大黄、芒硝、郁李仁、柏子仁润肠通便、清热；生地、天花粉、小玉竹、白鲜皮、蛇床子、生白芍、赤芍清热收敛止痒、滋阴增液、柔肝养血，缓急止痛，黄芪补中益气、解毒，酸枣仁、制远志、煅龙骨、煅牡蛎宁心安神，焦神曲 、炒麦芽、白芷、白术健脾燥湿、和胃消食，仙鹤草收敛止血、解毒补虚，甘草调和诸药。 按：什么是蛇串疮病呢？顾名思义，是像小蛇爬过一样的情况，皮肤上出现红斑、水疱、丘疱疹，累累如串珠，排列成带状，沿着一侧周围神经分布，痛如火燎，多发于胸胁部，不超过人体正中线。多数人愈后很少复发，极少数人可以多次复发，好发于成人，老年人病情尤重。本病首次见于《诸病源候论》：甑带疮者，绕腰生。此亦风湿搏血气所生，妆如甑带，因以为名。所以，还有别名，如缠腰火丹、火带疮、蛇丹、蜘蛛疮等。 蛇串疮病是怎么来的呢？ 蛇串疮多为情志内伤，肝郁气滞，久而化火，肝经火毒，外溢肌肤而发；或饮食不节，脾失健运，湿邪内生，蕴而化热，湿热内蕴，外溢肌肤而生；或感染毒邪，湿热火毒蕴结于肌肤而成。年老体虚者，常因血虚肝旺，湿热毒盛，气血凝滞，以致疼痛剧烈，病程迁延。 怎么诊断呢？ 本病好发于春秋季节，一般先有轻度发热、倦怠、食欲不振，以及患部皮肤灼热感或神经痛等前驱症状，但亦有无前驱症状即发疹者。经l一3天后，患部发生不规则的红斑，继而出现多数和成簇的粟粒至绿豆大小的丘疱疹，迅速变为水疱，聚集一处或数处，排列成带状，水疱往往成批发生，簇间隔以正常皮肤。疱液透明，5—7天后转为浑浊，或部分破溃、糜烂和渗液，最后干燥结痂，再经数日，痂皮脱落而愈。少数患者，不发出典型水疱，仅仅出现红斑、丘疹，或大疱，或血疱，或坏死；岩瘤患者或年老体弱者可在局部发疹后数日内，全身发生类似于水痘样皮疹，常伴高热，可并发肺、脑损害，病情严重，可致死亡。一般在发疹的局部，常伴有署核肿痛。 皮疹多发生于身体一侧，不超过正中线，但有时在患部对侧，亦可出现少数皮疹。皮损好发于腰肋、胸部、头面、颈部，亦可见于四肢、阴部及眼、鼻、口等处。 疼痛为本病的特征之一，疼痛的程度可因年蛉、发病部位、损害轻重不同而有所差异，一般儿童患者没有疼痛或疼痛轻微，年龄愈大疼痛愈重；头面部较其他部位疼痛剧烈；皮疹为出血或坏死者，往往疼痛严重。部分老年患者在皮疹完全消退后，仍遗留神经疼痛，持续数月之久。 本病若发生在眼部，可有角膜水疱、溃疡，愈后可因疤痕而影响视力，严重者可引起失明、脑炎，甚至死亡。若发生在耳部，可有外耳道或鼓膜疱疹、患侧面瘫及轻重不等的耳鸣、耳聋等症状。此外，少数患者还可有运动麻痹、脑炎等。 特殊类型少数病例仅出现红斑、丘疹，不发生典型水疱，亦有患者仅感觉皮损瘙痒，不产生疼痛。患恶性肿瘤、长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂、年老体质极差及患艾滋病等免疫功能低下的患者，疱疹可双侧同时出现或泛发全身，并可出现血疱、大疱甚至坏死，常伴有高热、肺炎、脑炎等，病情笃重。如病毒侵及眶上神经上支者( 多见于老年人) ，疼痛剧烈，可累及角膜，形成溃疡性角膜炎，甚至引起全眼炎，导致失明。病毒也可侵犯面神经及听神经，表现为外耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征。 病程在儿童及青年人，一般2—3周，老年人约3—4周。愈后很少复发。 中医其他治疗方法： 1、围针 沿着疱疹或疼痛分布带边缘每隔3cm取一针刺点，捻转得气后，留针30分钟，每日一次，连刺7日。 思考：个人觉得取此法之意，“围而歼之”，这是一个怎么样的想法呢，是这种考虑的，中医上，局部经络之间气血暂时性的切断联系，同时使邪气从针下外出，联系脏腑，沟通内外，使邪气有出路，当然疾病就愈合。西医上，神经异常放电，携带病毒的电在神经之间传播，阻断周围神经之间的联系，电信号无法异常传导，使其集中于某一点，然后用针灸刺激，调理异常的电信号，回归正常的电传导。 2体针 一般可以选取内关、曲池、阳陵泉、足三里、合谷、三阴交、支沟、阿是穴、夹脊穴等。 思考：个人觉得应用体针的目的，可以更好的根据临床表现来选择相关穴位的进行针刺，避免了在临床上的“死板”，更好的适应临床工作，主要是基于整体观念，辨证论治，更加的注重疾病的整体性，同时也更加的缓解病人痛苦。 3、火针 用毫针针尖经酒精灯火焰烧红后，迅速对疱疹进行快速点刺，再用棉签清理疱液，针刺不易过深，过皮即起 5至7日一次。这个比较合适于初期使用，无皮损等情况，不合适于有皮损、病人配合度差等情况，避免造成进一步的感染。 4、在临床过程中，使用薄智云的腹针，也发现可以极大的帮助患者减轻痛苦，当然，腹针还未完全健全，需要配合体针。我使用中一般以天地针、引气归元、调脾气、腹四关、风湿点为基础，还会加上腹部其他经络的穴位，我个人一般喜欢取肾经、带脉、胃经、脾肝、胆经、脾经，有时也会加用一些经外奇穴，同时会配合开四关（双合谷、太冲），内关、悬钟搭配痛减眠佳。腹针的基本穴位：①天地针：中脘为天，关元为地。中脘是胃之募穴，胃与脾相表里，有水谷之海之称；关元是小肠的募穴，有培肾固本、补气回阳之功，两穴合用具有补脾肾之功。 ②引气归元：由中脘、下脘、气海、关元组成。其中中脘、下脘均属胃脘，两穴含有理中焦，调升降的作用；且手太阴肺经起于中焦，故兼有主肺气肃降的功能。气海为气之海，关元培肾固本；肾又主先天之原气，因此，四穴含有“以后天养先天”之意，故名“引气归元”。 ③腹四关：双侧滑肉门和外陵。滑肉门位于神阙之上，治疗躯干上段及上肢的疾患，外陵位于神阙之下，治疗下腹及下肢的疾患。该四穴具有调通气血、疏理经气使之上输下达肢体末端的作用，是引脏腑之气向全身布散的妙穴，故称“腹四关”。 ④调脾气：双大横。具有调整脾脏功能、祛湿、健脾、滑利关节的作用，故常与腹四关合用治疗腰部疾患和坐骨神经痛，与风湿点合用治疗全身关节炎或肩周炎等症。 ⑤风湿点的疏泄：上、下风湿点是薄氏腹针的新穴。定位取穴时上风湿点与肘部相对应，下风湿点相当于人体膝部。采取浅刺调节肘、膝部的局部病变。循经取穴双上风湿点具有清热解毒的功效。在腹部八廓取穴中，上、下风湿点位于四个廓区，所主脏腑与人体腹腔内的内脏相对应。深刺上、下风湿点在调节脏腑功能上各有其不同的疏泄作用。在内科杂症的治疗方面使用得当有很好的疗效。 5、董氏奇穴： 董氏针灸带状疱疹处方能够速效减轻缓解发病时的症状。 手解、手千金、手五金、驷马、四花 严重者可在病位及分枝穴放血，拔罐和刺络放血（制污穴）疗法，临床下来，效果佳。 6、平衡针： 主穴：胸痛学 辅穴：痤疮穴、腹痛穴 定位：胸痛穴：前臂背侧，尺桡骨之间，腕关节与肘关节连线的下1/3处。 痤疮穴：第7颈椎棘突与第1胸椎棘突之间 腹痛穴：腓骨头前下方凹陷中 7、子午流注法： 寅时走注肺、卯时走注大肠、辰时走注胃、巳时走注脾、午时走注心、未时走注小肠、申时走注膀胱、酉时走注肾、戌时走注心包、亥时走注三焦、子时走注胆、丑时走注肝。 临床中运用飞腾八法、灵龟八法、子午流注纳子法、子午流注纳甲法。（这种方法不是一时半会可以学会的，需要增加下功夫） 西医治疗是怎么样的呢？ ①抗病毒药物 及早应用，可以用阿昔洛韦或泛昔洛韦口服，皮疹分布较广严重者可以静脉滴注阿昔洛韦，5到7日一次。 ②止痛 A：解热镇痛抗炎药：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、酮洛酸、对乙酰氨基酚、ＣＯＸ－２抑制剂如塞来昔布、帕瑞宣布 B：麻醉性镇痛药：吗啡、芬太尼、羟考酮、布托啡诺，注意药物的成瘾性。 C抗癫痫药：卡马西平，常用于治疗三叉神经痛和舌咽神经痛，加巴喷丁、普巴瑞林用于神经性病理性疼痛治疗。 D：抗抑郁药：对于长期疼痛伴有精神抑郁、情绪低落、言语减少、反应迟缓者，需要联合抗抑郁药物，阿米替林、多塞平、氟西汀 E：糖皮质激素：地塞米松、泼尼松龙、甲泼尼龙、利美达松、曲安奈德，主要用于治疗炎症及创伤后疼痛、肌肉韧带劳损、神经根病变引起的疼痛、软组织成骨关节无菌性炎性疼痛、风湿性疼痛、癌痛及复杂区域疼痛综合征。除全身给药外，糖皮质激素给药途径还包括关节腔内关节周围给药，肌腱和韧带周围给药，肌肉痛点给药，硬膜外腔给药及皮肤损害部位注射等。 题外话： 临床上的生活，总是充满挑战和激情，有时候感动是因为病人的一句：这么晚了，你们还陪着我们。或是一句：我治疗好了，我要出院了，辛苦你们了！在临床的过程中，遇到形形色色的东西，每一场遇见，都是一场千百年修来的福祉，倘若不然，怎么会在这亿计的人间相遇。缘是缘，劫是劫，这一生之中总会有一些疾病困扰着我们，但是我们都会竭尽全力的救治，让每一个生命都有机会和时间在这人间自由的呼吸和奔跑的权利。 也曾一度想要放弃医学，但是从死神哪里抢救过来过几个人以后，心里面的那种自豪感和成就感是所有东西不能代替，我想我可以坚持下去的目的就也是这种，单纯而又复杂。让过去过去，给未来未来，给时间时间，我慢慢长大。一个医生的成长历程很漫长，我也是需要在导师的带领及指导下慢慢成长，每天积累一点，每天多读一点书，每天多总结一点，总会有一天汇聚如漫天星河，照耀着我前进的路程。 这一生，不求大富大贵，身体健康，家庭和睦，平安是福，一家子欢欢乐乐的，日子也就可以了，不去追求那些虚无缥缈的东西，也不去沾染恶习。人事缥缈，当下是最重要的，遇见想要遇见的人事，不必勉强和委屈自己，身体出了毛病及时医治，不要拖到自己后悔才豁然醒悟人生如梦，人生一晃眼就过去了。 祝诸君：身体安康，疾病远离。 指导医师：彭涛 规培医师：李宝福 |
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