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证治条文：73、356 73、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。 356、伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。 【解说】 本证为胃阳不足，水停心下胃脘。最突出的临床表现就是“心下悸”，治当以温胃散水为法，故本方生姜剂量一定要大，既能温胃散寒，又可通气化饮，合苓、桂以助通阳化气之功。 ----摘自《伤寒名医验案精选》 73 、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之;不渴者，茯苓甘草汤主之。 茯苓甘草汤方 茯苓二两 桂枝二两(去皮) 甘草一两(炙) 生姜三两(切)。 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。 这一段更简单了，也是根据前一条说的。本来是伤寒，无汗的伤寒证，经过发汗，“汗出而渴者”，也就是表不解面烦渴、还是有小便不利，还得用这个(五苓散)。“五苓散主之”就让你看前面(的详细阐释)，这个书就是这样(前详后简)。假设要没有这些话(前面的详细阐释)，就是“伤寒，汗出而渴，就用五苓散”是错的。尤其底下这句话，不渴了，那么就喝茯苓甘草汤了，就更错了，不可理解了。 主要这一段(把)五苓散与茯苓甘草汤并提出来，让你鉴别，鉴别的方法，单就这两个方剂而言，是渴与不渴的关系。五苓散证得根据前面的说法，仍然有脉浮、小便不利而渴者，用五散。那么上证不渴的话，可以给茯苓甘草汤，是这么个意思。 茯苓甘草汤，也是桂枝甘草汤的加减方，加茯苓，加生姜。茯苓量用得非常重了，这个(版本的条文)二两是错的，在《玉函经》就是三两，最少得搁三两，因为这个方剂在厥阴篇里头还有这么一段，说“伤寒，厥而心下悸”，应该给茯苓甘草汤，不然的话，“水气入胃，必做利也”。这是什么意思呢?看药物组成就看出来了，既有桂枝，又有生姜，水气冲逆，水合“气冲的气”往上，逆满心下而心下悸，心下就是指胃口这块。水和气都往上来，甚至于人要呕的，所以他心下悸。这个(心下悸等)在这段都没明说，这段的主要意思，就是(说明)五苓散与茯甘草汤的鉴别点就是渴与不渴的问题。我们用这个方剂(茯苓甘草汤)，只是不渴就用它，是错的，(茯苓甘草汤)主要得心下悸，气冲、心下悸，或者有呕逆，方中有生姜嘛，而小便不利，也得有小便不利，我们才能用茯甘草汤。不渴，(所以，茯苓甘草汤)不但没有猪苓，同时利尿的作用较五苓散差多了，它影响不到消渴的那种程度上。 茯苓甘草汤这个方剂也很常用，一般由于里有停水(引起的)失眠，这个方剂也挺好使。这个方剂加上龙骨、牡蛎，治心悸、失眠，我常用这个方子，挺好使。假设遇到顽固的失眠证，又有心下悸得厉害，用其他的药不行，你用这个药(茯苓甘草汤加龙骨、牡蛎)，每每见效。龙骨、牡蛎都可以搁12克，每一样搁12克，很好使。茯苓可以加重，要是治失眠的话，茯苓起码要搁4两，4两就是12克，还可以加。茯苓关于神经方面的症状用的(量)相当多。 这两个方剂的比较，(除了不渴)其他都类似五苓散证，五苓散也有心下悸呀，也有茯苓嘛。五苓散治同时消渴，这个(茯苓甘草汤)不渴。 356、伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。 “伤寒”，也指着太阳伤塞。“厥”是四肢厥冷，所以这四肢厥冷是一个证候啊，你要细辨。“心下悸”这是有水之证候。《金匮》上有，在痰饮篇里头，所以人“饮水多，那么水停心下，甚者则悸，微者短气”，所以胃要停饮，水在这块儿多，非心下悸不可，跳；那么水少呢？短气。所以咱们遇着“短气”不一定就得补，(很有可能)那是有水，也短气。这就得整个辨证了。 那么这一个“厥而心下悸”，肯定这里头有水，哪里有水?胃有水。所以先制水，“宜先制水”。用什么药呢?偏于治心下悸的药，又得祛水，他用茯苓甘草汤。你看看茯苓甘草汤这个方药，它以桂枝甘草为基础的，桂枝甘草汤咱们在太阳篇里头讲过了，(第64条)“心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，桂枝它是治气上冲，气往上冲逆，如果再有其他的问题，心下跳得非常凶，桂枝甘草汤也治心下悸呀!又有水，他搁茯苓，水在胃，他搁生姜。生姜，是个健胃的药，那么当然这个病也有呕逆的现象，他没说，仲景这个(侧重于)把主要症状说了，只是说个“心下悸”，可有可无的症状他就不说了。 据这个方剂(茯苓甘草汤)这四味药上说，应该有呕，“气冲欲呕，心下悸”，因为水整个儿在胃里头呢。所以在这一个(条文)，如果我们遇着这个“伤寒四肢厥”，要有“心下悸”的话，这个“心下悸”底下应该有个“者”字儿，《玉函经》就有个“者”字，也就是“伤寒厥而心下悸者”，我们应该添个“者”字，因为有个“者”字，语气才完足。那么这一类的厥，也不是热厥，也不是寒厥，就是有水，“当先制水”。用什么药呢?用茯苓甘草汤。“却治其厥”呀，然后再治厥。虽然是说然后再治厥，也就是制水就所以治厥，不是然后再治厥了。 假设不这么治的话，那么“水渍入胃”，水老在胃里头泡着，必作利也，不但厥而且马上就是既厥又利，病就是深入了。所以别等他作利，你就用获苓甘草汤，不但水能治，厥也必治啊。这言外之意就是啊，他这书上没这么说。 我们遇着这个方证，也就会用药了。如果胃有停水，停水就得祛水，当然就得用祛水利尿的药了。药的配伍，要是胃有水，你要配合生姜，胃有水准要用的。那么冲逆得厉害，到心下悸，你配合桂枝甘草汤。所以这个地方对这药物的配伍，也得在这上慢慢来认识。我们在临床上怎么加减呐？根据古人这个方子，你看他怎么用药?时间长了你自然就会了。 --------摘自《胡希恕伤寒论讲座》 73、伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。 这一条以对比鉴别的方法，论述膀胱蓄水与胃脘停水证治之不同。 “汗出而渴者，五苓散主之”，汗后太阳之气被伤，膀胱气化不利，水蓄下焦，津液不能输布上承，故必见口渴、小便不利之证，治应以五苓散。若汗后胃阳被伤，胃失腐熟之权，以致水停中焦，因其无关下焦气化，故口不渴而小便自利，治应以茯苓甘草汤温胃化饮，以安心下之悸。与第356条所载的茯苓甘草汤证合参，可知有“心下悸”。临床推按此类病人的上腹部，可听到振水音。 茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成，与前述苓桂术甘汤仅白术一药之差，但其主治却有所不同。茯苓甘草汤证为水渍入胃，阻遏清阳不伸，故以脘痞，厥而心下悸为主证；苓桂术甘汤证为心脾两虚，不能镇水于下，水气上冲，故以心下逆满、气上冲胸、头眩、心悸为主证。本方用生姜意在温胃通阳以散水邪，用时应注意生姜剂量，一般以12g至15g为宜。由于胃脘停水不易速消，故可连续多服几剂，或与健脾方药交替服用，才可使疗效提高并得以巩固。 356、伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。 这一条论述水停心下而致厥的证治。 “伤寒”，就是这个病从伤寒来的。“厥”’，就是手足厥冷，同时有“心下悸”，心下就是胃的上面悸动，是水饮停留胃中所致。茯苓甘草汤在太阳病篇出现过，现在更要说其本质的证候表现了。胃里有水，水气相搏，所以作悸。悸者筑筑惕惕，惕者欲捣也，就像有东西打击。胃阳被水饮之邪所阻碍不能达于手足，故手足发凉。邪在胸之下，偏于下。既有水邪，也有阴寒，所以和瓜蒂散证还有些不同，瓜蒂散证完全是实邪，实邪凝滞，胸阳不达；茯苓甘草汤证虽然也有水邪，也是阻碍阳气，但是还有阴寒，阳气偏于虚衰的问题。 有寒也有水，怎么治？是先用四逆汤扶阳以消阴，还是先用茯苓甘草汤治水饮的心下之悸？这有一个程式的问题，一个是有寒厥，一个是有水饮。张仲景告诉我们应当先治水，不应当先治寒，当服茯苓甘草汤来治水，为什么先要治水？是“水渍入胃，必作利也”，水虽然是标，阳虚是本，但是水不去则下利，下利既伤阳也伤阴，阳气就会更虚，所以先治水邪。先治水就用茯苓甘草汤，水治好了，“却治其厥”，然后再用温热之药治其寒厥。也有的注家认为吃茯苓甘草汤，厥好了，心下悸也好了，不必用另外的方子治其厥，这和原文精神不大符合。 这两条合起来看，一个是胸中实，一个是胃中有饮。胸中实是阻遏阳气不达于四肢，所以吐以后就好了。胃中有水还有厥寒的问题，比较复杂，既有阳虚之厥，也有胃中之水，要先治其水后治其厥。病都是互相影响的，水饮对于厥冷也是有影响的，因为水也是寒，水寒之邪也是阻碍阳气的，所以得把水饮去了，不但是预防下利，对手足厥逆也有好处。 --------摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》 我们看，茯苓甘草汤证和五苓散证的主要区别点在哪里呢?从病位上，茯苓甘草汤证是水停于胃，中焦；而五苓散证呢?是水停于膀胱，下焦。所以停于中焦，口不渴，小便利；停于下焦呢？既有气化上不去水而口渴，又有小便不利，就是五苓散证。另外茯苓甘草汤证的一个重要的主症是心下悸，但是有没有四肢厥冷，在临床上不一定，如果水停得过重了，影响了中阳的分布，可以出现四肢厥冷，一切以临床具体表现而论。 ----摘自陈明老师的《伤寒论讲堂实录》 【运用】 心下悸 刘渡舟医案：阎某，男，26岁。患心下筑筑然动悸不安，腹诊有振水音与上腹悸动。三五日必发作一次腹泻，泻下如水，清冷无臭味，泻后心下之悸动减轻。问其饮食、小便，尚可。舌苔白滑少津，脉象弦。辨为胃中停饮不化，与气相搏的水悸病证。若胃中水饮顺流而下趋于肠道，则作腹泻，泻后胃饮稍减，故心下悸动随之减轻。然去而旋生，转日又见悸动。当温中化饮为治，疏方： 茯苓24克，生姜24克，桂枝10克，炙甘草6克。 药服3剂，小便增多，而心下之悸明显减少。再进3剂，诸症得安。自此之后，未再复发。 [《刘渡舟临证验案精选》1996：94] 按语 胃中停饮一证，临床可见有心下悸动，四肢不温，或见下利，舌苔水滑，脉象滑或弦。本案脉证，主胃中停饮无疑，根据仲景治水之法，处以茯甘草汤温胃化饮获效。本方生姜剂量宜大，病重者亦可改用生姜汁冲服。 ----摘自《伤寒名医验案精选》  |
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