来源:急诊时间 ★ 胰岛素治疗中断或不适当减量:胰岛素缺乏时,会导致严重的高血糖,从而出现酮症酸中毒。因此,1型糖尿病患者及2型糖尿病病程长、胰岛功能差的患者,需要每天坚持胰岛素治疗,无论什么原因,都不应中断胰岛素的使用,否则,极易出现酮症酸中毒。 ★ 饮食不当:如饮酒过度、过多进食含脂肪多的食物、暴饮暴食、无节制进食、短时间摄入大量高热量食物等均有可能引起酮症酸中毒。 ★ 胃肠道疾病:如急性胃肠炎引起恶心、呕吐、腹泻,导致重度失水和进食热量不足;肠梗阻、肠道严重感染时会使糖尿病病情加重,从而进一步导致酮症酸中毒。 ★ 各种应激状态:如急性心肌梗死、卒中、手术、创伤、精神紧张、妊娠和分娩等应激状态下,肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等激素分泌增多,引起血糖升高,可导致酮症酸中毒。 ★ 其他不明原因:有接近10%~30%的患者可没有明确诱因而突然出现酮症酸中毒。 病情进一步发展,出现严重失水现象,尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷,脉快而弱,血压下降、四肢厥冷;到晚期,各种反射迟钝甚至消失,终至昏迷。 对无酸中毒的糖尿病酮症患者,需适当补充液体和胰岛素治疗,直到酮体消失。 补液 随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个24 h内补足预先估计的液体丢失量,补液治疗是否奏效,要看血流动力学(如血压)、出入量、实验室指标及临床表现。 对有心、肾功能不全者,在补液过程中要监测血浆渗透压,并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。 在DKA治疗过程中,纠正高血糖的速度一般快于酮症,血糖降至13.9mmol/L、DKA 得到纠正(pH>7.3,HCO3->18.0 mmol/L)的时间分别约为6h和12h。 当DKA患者血糖≤11.1mmol/L时,须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗,直至血酮、血糖均得到控制。 胰岛素 若第1小时内血糖下降不足10%,或有条件监测血酮时,血酮下降速度<0.5mmol·l⁻¹·h⁻¹,且脱水已基本纠正,则增加胰岛素剂量1u> 当DKA患者血糖降至11.1 mmol/L时,应减少胰岛素输入量至0.02~0.05U·kg⁻¹·h⁻¹,并开始给予5%葡萄糖液,此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度,使血糖维持在 8.3~11.1 mmol/L,同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓解。 DKA缓解标准参考如下:血糖<11.1mmol><0.3mmol ,血清hco3-≥15mmol/l,血ph值="">7.3,阴离子间隙≤12mmoL/L。 不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解,因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射。需要注意的是,为防止DKA再次发作和反弹性血糖升高,胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠1~2 h。 纠正电解质紊乱 纠正酸中毒 但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。推荐仅在pH≤6.9的患者考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血pH值,直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查,防止过量。 去除诱因和治疗并发症 ★ 糖尿病患者及家属应掌握糖尿病相关基础知识,提高对酮症酸中毒的认识,一旦怀疑出现了酮症酸中毒应及早到医院就诊。 ★ 严格遵守胰岛素及降糖药物的治疗方案,不擅自终止或随意调整胰岛素及降糖药物的剂量。 ★ 注意血糖、尿糖、尿酮的监测,了解尿量、体重的变化。 ★ 遇到手术、妊娠、分娩等应激状态时,应首先使血糖得到良好的控制。 ★ 坚持长期、有规律的运动,增强体质,预防感染。如果发生急性病,特别是严重的感染,必须尽早治疗。 |
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