  五苓散原载于《伤寒论》及《金匮要略》, 共有9条原文阐述本方, 历代医家对此方多有阐述及发挥, 将其应用于气化失司, 水液代谢失常所致的各种疾病中。现代的报导中, 亦将五苓散辨证应用于全身各系统疾病中, 但应用五苓散治疗头晕却鲜有人重视, 报导亦极其少见。名老中医张兆元, 结合《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第31条:“假令瘦人脐下有悸, 吐涎沫儿而癫眩, 此水也, 五苓散主之。”将五苓散辨证加减应用于头晕及脑血管疾病中, 取得了良好的效果, 现总结临证验案四则。 张兆元教授自2011年起被聘北京市第四批、第五批名老中医专家学术经验继承指导老师。张师出生于中医世家, 其父张汉祥为著名经方大家, 曾任甘肃省中医院院长。张师自幼随父学医, 熟读《伤寒论》、《金匮要略》, 临证中擅于辨证应用经方治疗大病、重病。 1 病例资料 1.1 验案一:肺恶性肿瘤脑转移案 患者男, 69岁。2015年11月3日初诊。患者2个月前因咳嗽咯血, 就诊于北京某三甲医院, 确诊为肺癌, 脑部转移, 行肺部肿瘤手术切除, 并行头颅γ刀治疗。就诊时可见患者体型消瘦、面色晦暗、持续性头晕伴有行步不稳、易摔跌, 有间断性咳嗽、胁肋部隐痛、性情急躁易怒、纳差、咽干、口苦、眠差、小便调、大便干无明显视物旋转、恶心呕吐、咯血。舌暗淡水滑、苔薄黄、脉弦。 处方:五苓散合大柴胡汤。茯苓25 g、猪苓25 g、泽泻20 g、白术10 g、桂枝10 g、柴胡25 g、大黄10 g、枳实15 g、黄芩15 g、清半夏15 g、生姜10 g、大枣10 g, 水煎服, 一日一剂, 7剂, 服上方7剂后, 患者头晕, 口干苦, 均有明显好转, 行走渐平稳。继续该方加减调理半年余, 头晕渐愈, 诸症缓解。 该患者为肺部恶性肿瘤脑转移, 肺部手术、脑部γ刀术后, 目前主诉为“头晕”, 且头晕为持续性、伴有行步不稳、易扑跌、为水饮内停上泛清阳所致, 另患者亦有间断咳嗽、胁肋部隐痛、性情急躁易怒、纳差、咽干口苦、眠差、大便干、为少阳枢机不利、阳明里热内结。治疗以温化水饮, 疏解少阳, 清热阳明。处方以五苓散合大柴胡汤。 五苓散一证, 大多认为是太阳病表邪未解, 内传太阳之腑, 膀胱气化不利, 水邪内停所形成的“膀胱蓄水证”。但是, 纵观有关五苓散的所有条文, 五苓散证主要表现为:小便不利, 或有头痛微热、头目眩晕、水肿、短气而咳、水逆、吐涎沫、心下痞、水泻、脐下动悸以及为胃中干、烦渴、欲饮水、舌苔白滑、脉缓或浮。概括言之, 主要病机为“气不化津, 津停不布”。人体津液的运行与输布, 《素问·经脉别论篇》指出:“饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水津四布, 五经并行。”可见, 人体津液是由肺、脾胃、三焦、膀胱、肾各脏腑协调完成;而且水饮在人体内流动不居, 布散于身体各处。如果脏腑功能失调, 水饮代谢异常, 病理状态下, 饮动下焦会出现脐下动悸, 水饮阻于中焦, 出现心下痞, 如逆于胃, 会出现吐涎沫, 上凌于肺, 则出现短气而咳, 水湿下注大肠则泄泻, 水饮外溢肌肤则出现水肿, 而水饮如果上泛清阳, 则会出现头眩。该患者的主症“头晕”即为水饮上泛于清阳的表现。结合《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第31条:“假令瘦人脐下有悸, 吐涎沫而癫眩, 此水也, 五苓散主之。”此条纹亦明确指出, “癫眩”一证, 因之“水”。可见对于水饮上泛清阳所致的头晕, 以五苓散治之切中病机。 大柴胡汤, 见于《金匮要略》, 用于少阳阳明合病, 症见往来寒热, 胸胁苦满, 呕不止, 郁郁微烦, 心下痞硬, 或心下满痛, 大便不解, 或协热下利, 舌苔黄, 脉弦数有力者, 临床重视程度不及小柴胡汤, 有许多学者将该方应用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症等, 疗效的确可靠。但是临证中, 该方凡见少阳证又有里实内结者, 辨证取用皆能取效。 1.2 验案二:脑神经胶质瘤案 患者男, 46岁, 2015年8月7日初诊。患者于1个月前于北京某三甲医院确诊为神经胶质瘤, 行γ刀治疗, 术后仍有头晕、头昏沉、记忆力减退、眠差、入睡困难、眠浅、双手麻木及肿胀感, 虽值夏月, 四末不温, 小便调, 大便干。舌质红苔黄腻, 脉滑。 处方:五苓散合当归四逆散加味。茯苓25 g、猪苓15 g、泽泻15 g、苍术15 g、桂枝10 g、当归15 g、赤芍15 g、通草6 g、附子10 g、生姜10 g、大枣10 g, 水煎服, 一日一剂, 7剂, 服上方7剂后, 头晕, 手麻均好转, 继续加减调服2个月余, 诸症明显向愈。 脑神经胶质瘤为一种预后较差的恶性肿瘤, 主要的治疗方法为手术切除, 配合放化疗。该患者为脑神经胶质瘤γ刀治疗术后, 水饮上泛清阳, 故见头晕、健忘、眠差;大病及手术之后, 元气大伤, 血虚寒厥, 故见有四肢不温、手麻及手胀、便干、舌质红苔黄腻、脉滑, 故治疗以温化寒饮, 养血通脉。处方以五苓散合当归四逆散。 五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝五味药物组成, 其中, 茯苓、猪苓、泽泻三者皆为淡渗利水之品, 茯苓:淡渗利湿, 为肾以及膀胱经通利水道。李时珍言:“茯苓最能体现《内经》所谓'饮食入胃, 游溢特气, 上输于肺, 通调水道, 下输膀胱’的作用。”猪苓:入肾、膀胱经, 功专于行水。泻三焦之水湿。《本草思辨录》称:“《本经》猪苓利水道, 茯苓利小便, 泽泻消水;《内经》三焦为水道, 膀胱为水腑, 肾为三焦膀胱之主。合两者观之, 得非猪苓利三焦水, 茯苓利膀胱水, 泽泻利肾水乎。”泽泻:陈世铎《本草新编》称:“膀胱之水不能下通, 本于寒者少, 由于热者多。盖膀胱无火乃水闭, 有火又水闭也。泽泻用之于五苓散中, 虽泄水, 实泄火也, 因其为泄火之味, 所以用之出奇。不然, 二苓、白术泻水有余, 又何必惜重泽泻乎。”三者合用, 茯苓泻膀胱之水湿, 猪苓泻三焦之水湿, 泽泻泻肾中之水湿。白术:培土以制水, 现代药理研究, 白术之所以能利水, 在于加强了肠道对水分的吸收。桂枝:温阳气化以利水, 邹澍《本经疏证》论述“水者火之对, 水不行由于火不化。是故饮入于胃, 由脾肺升而降于三焦膀胱, 不升者, 心之火用不宣也;不降者, 三焦膀胱之火用不宣也。桂枝能与鹏中宣阳。故水道不利, 为变非一, 或当渗利, 或当泄利, 或当燥湿, 或当决塞, 惟决塞者不用桂枝, 余则多藉其宣化, 有汗出则病愈者, 有小便利则病愈者, 皆桂枝导引之功也。”全方五味药物合用, 共奏温阳化气, 利湿行水之功。 当归四逆汤见于《伤寒论》, 为温经散寒, 养血通脉之方, 适用于素体血虚而又经脉受寒, 寒邪凝滞, 血行不利, 阳气不能达于四肢末端, 营血不能充盈血脉, 遂呈手足厥寒、脉细欲绝者, 该患者时值夏月仍四末不温, 双手麻木肿胀, 辨证明确, 应用该方为确的之剂。 1.3 验案三:脑脓肿案 患者男, 40岁, 2016年4月14日初诊, 患者于2周前无明确诱因出现时发高热, 最高体温达40℃, 就诊于北京于北京某三甲医院, 诊断为脑脓肿, 已形成包裹, 给予美罗培南及万古霉素抗感染治疗, 未行手术。就诊时体温已正常, 头晕时作, 偶有头痛、恶心、欲吐、胃脘胀满、纳差、眠差、咽中如有物堵、呃逆、时作胸痛、腰痛。舌质暗, 胖大有齿痕, 脉滑。 处方:五苓散合半夏厚朴汤。茯苓25 g、猪苓15 g、泽泻15 g、苍术15 g、桂枝10 g、清半夏15 g、厚朴10 g、紫苏梗10 g、生姜10 g, 服上方7剂后, 头晕、眠差、胃胀、呃逆、咽堵, 皆有明显改善。继续该方加减调服至今, 诸症皆明显向愈。 脑脓肿是由化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎, 是病死率高的严重疾病。该病早期难被发现, 通常患者就诊时, 脓肿已属晚期, 主要的辅助检查为头颅CT。病变过程历经急性脑炎期、化脓期和包膜形成期。初期通常表现为高热, 以及颅内或全身感染的症状, 而由炎症化脓到形成脑脓肿, 则经历了颅内压力由正常而增高的过程, 因此会表现出颅内压增高的一系列症状, 例如头痛、呕吐, 甚者有视盘水肿、意识状态改变等, 如未及时诊断治疗, 可以因脑疝而死亡。形成包膜后, 液化周围的成纤维细胞和神经胶质细胞形成的肉芽组织纤维化, 变成分界明确的脓肿包膜, 液化腔内充满脓液。西医对该病的治疗, 在脓肿尚未完全局限以前, 进行抗炎和控制脑水肿治疗。脓肿形成后, 手术是较有效的治疗方法。各种治疗方法都有程度不等的后遗症, 如偏瘫、癫痫、视野缺损、失语、精神意识改变及脑积水等。 该患者就诊时, 脑脓肿已经进入包膜形成期, 未行手术, 已积极抗感染治疗, 体温正常, 但颅内压增高是当务之急, 患者表现为头晕时作, 偶有头痛、恶心、欲吐、胃脘胀满、纳差, 另有咽中如有物堵、呃逆、时作胸痛、腰痛、舌质暗、胖大有齿痕、脉滑。中辨证属于气滞痰阻, 水气上泛清阳, 用五苓散和半夏厚朴汤加减化裁。此患者应用五苓散, 具有类脱水剂作用, 日本汉方医学家矢数道明对五苓散解析:“五苓散能调节细胞及血液之水分, 缓解因渗透压降低所致之抗利尿作用。尤其对于本方证血液中之水分, 血管外之水分, 即体腔及组织内水分平衡破坏时, 组织及体腔内有多余水分, 血液浓稠不能滋润时, 本方有调节作用, 五苓散能将体腔腔管外之水分送入血中, 滋润血液而止口渴, 血液滋润则自能利尿, 也能除烦安眠”。 半夏厚朴汤亦出自《金匮要略·杂病脉证并治第22》:“妇人咽中如有炙脔, 半夏厚朴汤主之。”通常后世将此方应用于梅核气一证, 临床用之, 亦疗效确切, 方中半夏、厚朴、生姜辛以散结, 苦以降逆, 茯苓佐半夏, 以利饮行涎, 紫苏芳香, 以宣通郁气, 故气舒涎去, 病自愈。该方行气散结, 降逆化痰, 适用于痰气郁结之证, 辨证应用, 效果确切。结合该患者病史, 四诊合参, 诸症皆为痰气凝结所致, 故半夏厚朴汤合五苓散合用可理气化痰, 温阳化气而取效。 1.4 验案四:急性脑梗死合并急性心肌梗死案 患者女, 65岁, 2016年5月10日病房会诊。患者14 d前无明显诱因出现右侧半身偏瘫, 言语不利, 剧烈胸痛, 就诊于我院急诊, 诊断为急性脑梗死、急性心肌梗死, 经抢救后病情平稳, 收住神经内科病房。会诊时患者神智欠清、精神差、右侧半身瘫痪、头晕、彻夜难眠、夜间难以平卧、心悸、胸闷气短, 自觉呼吸气不能接续, 自汗出、纳差、双下肢明显可凹性水肿、舌暗苔厚腻、脉沉。 处方:五苓散合升陷汤茯苓25 g、猪苓15 g、泽泻15 g、苍术15 g、桂枝10 g、黄芪30 g、知母15 g、山茱萸15 g、升麻6 g、柴胡15 g、山药30 g, 水煎服, 一日一剂, 7剂, 服上方7剂后, 诸症皆明显改善, 家属推轮椅于门诊就诊。继服上方加减2个月后, 患者可自行步入诊室。 脑梗死、心肌梗死皆是临床上常见的致死致残率极高的疾病, 该患者急性脑梗死合并急性心肌梗死发作, 病情凶险, 虽经西医积极抢救, 病情暂时平稳, 但是大病之后, 气血阴阳皆失调, 此时亟需中医治疗及干预, 有助病情的恢复。该患者在中医会诊之时, 神智欠清、精神差、右侧半身瘫痪、头晕、彻夜难眠、夜间难以平卧、心悸、胸闷气短、自觉呼吸气不能接续、自汗出、纳差、双下肢明显可凹性水肿、舌暗苔厚腻、脉沉。辨证属于中气下陷, 水饮凌心, 水饮上泛清阳。需以温阳利水, 益气升馅之法治之。 会诊之时, 患者因梗死部位脑组织缺血缺氧, 造成脑水肿, 脑部水肿症状明显, 当时正以甘露醇脱水, 中医处方以五苓散治之, 温通阳气, 化气利水, 有助于水饮之排泄。临床中, 以五苓散常常被广泛的作为水液调节剂来使用, 尤其日本医家, 常把脱水症作为应用五苓散的重要指标。多用于水肿、泄泻、小便不利、痰饮等由水湿内停所致诸证。但是, 值得注意的是, 五苓散与利尿剂 (螺内酯、呋塞米等) 以及脱水剂 (甘露醇等) 毕竟不同。通常利尿剂与脱水剂作用单一, 仅有利尿与脱水作用, 过量应用常导致过度脱水, 甚至引起电解质紊乱。但是五苓散却有双向调节作用, 即对脱水状态的机体呈现抗利尿作用, 而对水肿状态的机体则显示利尿作用, 且对机体电解质走向具有导向作用。可见五苓散非仅利水, 而是调节水液的“失衡”状态, 不仅“化水”亦能“布津”。纵观五苓散相关原文, 其主症, 不仅有“不便不利”, 亦有“烦渴”“胃中干”“欲得饮水”等。五苓散的核心病机, 在于机体不能正常化气布津, 病理特点一方面表现为水饮停蓄于局部, 另一方面表现为水津不布。故五苓散之用, 非为单纯利水, 而为调节水液的代谢与分布。 该患者同时合并有急性心肌梗死, 即冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。由于心肌细胞不可再生, 心肌坏死后, 常有不同程度的心力衰竭的表现, 该患者即有夜间难以平卧、心悸、胸闷气短、自觉呼吸气不能接续、双下肢明显可凹性水肿。中医辨证属于“胸中大气下陷”, 大气下陷多有过劳、情志等伤气耗气之病因。其症状繁多, 主症表现为呼吸不利, 轻者气短、胸闷, 重者呼吸将停、不能言, 典型脉象沉迟微弱不起, 常表现在寸脉、右侧, 重者脉象叁伍不调, 乍有乍无。该证最早由清朝张锡纯《医学衷中参西录》中提出:“胸中大气下陷, 气短不足以息。或努力呼吸, 有似乎喘。或气息将停, 危在顷刻。其兼证, 或寒热往来, 或咽干作渴, 或满闷怔忡, 或神昏健忘, 种种病状, 诚难悉数。”治疗以升陷汤益气升陷。该患者以五苓散合升陷汤加减治之, 益气升阳举陷, 温阳化气布津, 故能取得确切疗效。 2 讨论 五苓散可应用于气化失司, 水液代谢失常所致的各种疾病, 其核心病机为机体不能化气布津, 一方面表现为水饮停蓄于局部, 水饮在人体内流动不居, 饮动下焦会出现脐下动悸, 水饮阻于中焦, 出现心下痞, 如逆于胃, 会出现吐涎沫, 上凌于肺, 则出现短气而咳, 水湿下注大肠则泄泻, 水饮外溢肌肤则出现水肿, 而水饮如果上泛清阳, 则会出现头眩;另一方面表现为水津不布、口渴、欲饮水、胃中干等, 五苓散主要功能在于温阳化气布津。 五苓散在临床中得到广泛的应用, 其被广泛应用于急慢性肾小球肾炎、泌尿生殖系感染、尿潴留、水肿、妊娠期高血压、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病、高血压、动脉粥样硬化、胃瘫等消化系统疾病。但应用于脑血管疾病中却较少见, 且对于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第31条:“假令瘦人脐下有悸, 吐涎沫儿而癫眩, 此水也, 五苓散主之。”中所述及“癫眩”重视不足。张师在临床中, 辨证将该方应用于头晕及脑血管疾病中, 取得了良好的疗效。 综上所述, 对于头晕及脑血管疾病辨证属于水气不化, 上泛于清阳者, 名老中医张兆元应用五苓散辨证加减, 温阳化气, 利湿行水, 效果明确, 值得推广。 来源：北京市第六医院中医科 |
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