住院患者失眠诊治经验小结

  当我们走上临床，面对无数的患者，通过不断的实践，我们总能有所发现。一本中医内科学，关于不寐，证型有五个，处方十多个（十二五规划教材），新版教材更多，历代医家经验及处方更是浩如烟海，临证时我们常无所是从及难以取舍。  

  众所周知，中医的核心特色是整体观念、辩证论治，也是它的生命线。历代医家诊治疾病的经验是非常丰富的，是值得我们借鉴学习的，但我们必须清楚的认识到两千多年之后的今天，致病因素已经发生了剧烈变化，缺衣少粮、食不果腹等社会现状已经一去不复返了，因此古方治疗今病时也应有所改变，有所调整。

  能不能总结出一个适合大多数同类疾病的诊治基础方辩证使用，新冠疫情之后“清肺排毒汤”给了我完美的答案。故总结规培以来住院患者失眠诊治的相关经验以予记录。

  当代失眠者的主要表现：不按时入睡、抑郁、汗出、乏力、心悸、胃脘灼热疼痛或腹胀、难以入睡或醒后难以入眠、癌症患者、病程长。

  失眠与中医理论相关性：

《黄帝内经·金匮真言论》：故曰：阴中有阴，阳中有阳。平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之，夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴。言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴。言人身之脏腑中阴阳，则脏者为阴，腑者为阳。肝、心、脾、肺、肾，五脏皆为阴，胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦，六腑皆为阳。

《黄帝内经·大惑论》黄帝曰：病而不得卧者，何气使然？岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。

《黄帝内经·营卫生会》黄帝曰：老人之不夜瞑者，何气使然？少壮之人，不昼瞑者，何气使然？岐伯答曰：壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。

《黄帝内经·刺热》肝热病者，小便先黄，腹痛多卧，身热。热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧。庚辛甚，甲乙大汗。气逆则庚辛死。刺足厥阴少阳，其逆则头痛员员，脉引冲头也。

《黄帝内经·逆调论》曰∶不得卧而息有音者,是阳明之逆也,足三阳者下行,今逆而上行,故息有音也。阳明者,胃脉也,胃者六腑之海,其气亦下行,阳明逆不得从其道,故不得卧也。 

   关键词：营卫不和、肝热或肝血不足、心血不足、脾胃虚弱、心神不足、元气大虚、肝气郁滞、心肾不交、阴阳失调、浊阴闭窍、神不导气。

组方思路：调和营卫、潜镇安魂、潜纳虚阳：桂枝加龙骨牡蛎汤

       疏肝理气、补养肝血、调和枢机：小柴胡汤

       健运脾胃、调和升降：炒白术、木香、砂仁、陈皮。

       交通心肾：黄连、肉桂、夜交藤

基础方：桂枝15g、白芍15g、锻龙骨30g、锻牡蛎30g、柴胡12g、黄芩10g、人参6g、法半夏12g、炒白术30g、木香10g、砂仁6g、陈皮10g、黄连5g、肉桂5g、川牛膝15g、夜交藤30g、炙甘草6g

辩证加减：肝阴不足，肝血不足者：合一贯煎或酸枣仁30g；痰浊壅盛者合温胆汤或二陈汤，加芳香开窍药菖蒲、远志等；心脾两虚者合归脾汤；心血淤阻者合丹参饮；心阴不足或心阳不足，炙甘草汤，但是要注意半夏、麦冬、桂枝、生地配比调整。

顽固性失眠，针灸创新思路为痰浊闭窍、神不导气。予醒脑开窍法。

主穴：内关（手厥阴心包经）、人中、三阴交为主穴以醒神开窍，滋补肝肾； 极泉、尺泽、委中为辅穴以疏通经络。还可选风池、天柱（亦有用翳风者）、完骨以补益脑髓。