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帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种常见于中老年人的中枢神经系统变性疾病，临床上主要表现为静止性震颤、运动迟缓、肌张力增高及姿势平衡障碍等。流行病学调查发现，65岁以上人群的本病发病率高达1.7%，并呈现出一定的年轻化趋势，我国平均每年新发PD患者达到10万之众，严重影响着中老年人的生命健康和生活质量。PD患者自确诊后平均期望寿命长达17年，这一事实足以强调制定长期治疗策略的必要性。流行病学研究证实在PD早期，疾病进展迅速，但目前尚无一种治疗方法或药物有充分证据证明可以在早期延缓疾病的进展。PD可属于中医学“震颤”“振掉”“颤振”的范畴，其病理性质主要归为本虚标实，本虚为肝肾阴虚、气血不足，标实为痰、瘀、风、毒等闭阻脑窍。中医药为目前治疗早期PD应用最多的疗法之一，近期临床研究已经证实中西医结合治疗早期PD具有增效减毒和神经保护作用，可望使西医抗PD药物剂量增加及延长联合用药的时程，从而延缓疾病的进展。 1 共识制订方法2 中西医结合诊断2.1 早期PD的诊断2.1.1 PD的诊断 目前通常有两种分类标准，一种以Hoehn-Yahr l～2.5级定义为早期；另一种以出现运动并发症以前为早期。根据大多数临床文献和本共识专家委员会的意见，本共识以Hoehn-Yahr l～2.5级定义为早期PD。 2.2 中医辨证分型参考《中医老年颤证诊断和疗效评定标准（试行）》判断患者的中医辨证分型。①痰热风动证：神呆懒动，形体稍胖，活动缓慢，胸脘痞满，小便短赤，大便秘结，舌质红或暗红，舌苔黄或黄腻，脉象细数或弦滑。②血瘀动风证：表情呆板，面色晦暗，震颤幅度大，肢体拘痉，步态慌张，或精神障碍，发甲焦枯，舌质紫暗或夹瘀斑，舌苔薄白或白腻，脉象弦滑。③气血两虚证：神呆懒言，面色 3 中西医结合治疗3.1 早期PD治疗目的单用中医药或中西医疗法合用，力求达到疗效最佳、维持时间更长且运动并发症发生率最低的目标。 3.2 中西医结合治疗原则中医药在PD的治疗中有着一定的疗效和优势，能够缓解患者的运动及非运动症状，提高生活及工作能力，改善生活质量，延缓疾病进展；与西药联合使用，还可以提高疗效，减少药物不良反应。基于中医药多途径、多靶点干预PD 的作用，建议运动症状轻微，尚不影响正常生活和工作的早期PD患者，以中医药治疗为主；如果疾病症状控制不满意，并影响患者的工作生活，基于中医药增效减毒作用，建议中西医疗法合用。如此，既遵循循证医学的证据，也强调个体化特点，综合考虑患者的疾病特点（是以震颤为主，还是以强直少动为主）、发病年龄、有无共病、就业状况、药物可能的副作用、患者的意愿、经济承受能力等因素选择治疗方案，尽可能避免、推迟或减少药物的副作用和运动并发症。 3.3 中西医结合治疗策略PD早期，坚持运动十分必要，虽然目前并不清楚哪种运动更好，但力量训练与有氧运动均很重要，太极拳、五禽戏等中医运动疗法均可选择。应鼓励患者继续参加工作和社会活动，并坚持以日常体育锻炼为主，合理调整生活作息和饮食，保持精神放松、健康睡眠及正常二便。 4 中药治疗方法5 针灸疗法6 西药选择6.1 MAO-B抑制剂MAO-B抑制剂主要有司来吉兰和雷沙吉兰，虽然疗效较弱，但可作为症状轻微患者的起始治疗药物。司来吉兰的用法为每次2.5～5.0mg，每日2次，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠；雷沙吉兰的用量为每次1mg，每日1次，早晨服用，胃溃疡者慎用，其优势是每日1次服用方便、副作用小，只要不超量使用，无需无酪胺饮食或禁用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药（SSIRs）或三环类抗抑郁药（TCAs）。 6.2 DR激动剂DR激动剂疗效不及左旋多巴，但起始治疗选择DR激动剂，会减少之后左旋多巴的用量，有可能会降低大量应用左旋多巴所致运动波动的风险，虽然这种延期应用左旋多巴的获益会随着疾病进展而消失。其副作用有些较轻，如足踝水肿、增重。虽然在早期PD患者中并不常见，但部分老年人使用后可出现幻觉；同时还需要关注日间嗜睡和冲动控制障碍的副作用。对于失眠或存在睡眠障碍疾病（比如睡眠呼吸暂停和白天困倦）的患者，应避免应用DR激动剂。应用DR激动剂的PD患者中15%～20%会出现冲动控制障碍，应告知患者和照料者这种可能。如果过去或当前存在冲动控制障碍（吸烟、喝酒等），需避免使用DR激动剂。 6.3 复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）以往认为应尽量延迟使用左旋多巴，因左旋多巴会加速黑质神经元的死亡，进而会导致疗效减退，并出现运动波动和异动症，而现有证据提示早期应用小剂量（≤400mg/d）左旋多巴并不会增加异动症的发生。左旋多巴作为起始治疗药物时，可应用苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴（25/100）的速释剂型，初始用量为每次62.5～125.0mg，每日2～3次，根据病情而逐渐增加剂量至疗效满意及不出现副作用的适宜剂量后维持，最好在空腹时服用（餐前lh或餐后1.5h）。持续的多巴胺能刺激可能会减少症状波动，缓释剂型也可考虑用于起始治疗，只需每日服药2次，但缓释剂型的疗效不及速释左旋多巴（只达到约30%），并且其疗效常不好预期。左旋多巴一般耐受性好，恶心是最常见的副作用，但通常轻微且短暂，少数患者会严重且持续，这时可考虑随餐服用，或联合应用止吐药多潘立酮。此外，左旋多巴可降低血压，所以需注意筛查体位性低血压患者。 6.4 抗胆碱药抗胆碱药通常被认为更适用于治疗震颤，但应避免用于老年人，狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。此类药物的副作用包括意识模糊、记忆减退、视物模糊、便秘、口干和尿潴留。常用药物为苯海索，剂量为每次1～2mg，每日3次。 6.5 金刚烷胺金刚烷胺的剂量为每次50～100mg，每日2～3次，末次应在下午4时前服用。金刚烷胺的作用与抗胆碱药类似但副作用较小，对少动、强直、震颤均有改善作用。它可致网状青斑和足踝水肿，但不会带来不良后果。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。 7 非运动症状的治疗7.1 早期PD非运动症状的特点PD非运动症状（non-motor symptom，NMS）涉及许多类型，主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍，93.83%的早期PD患者至少出现1项NMS，以嗅觉异常、便秘、近期记忆力下降、注意力下降、睡眠障碍、抑郁/焦虑的发生率最高，且非运动症状的发生数与Hoehn-Yahr分期呈正相关。 7.2 中西医结合治疗PD-NMS的优势中西医结合治疗PD-NMS在减少帕金森非运动症状问卷（NMS-Quest）及 帕金森非运动症状量表（NMSS）评分方面优于单纯抗PD西药治疗，在减轻帕金森病综合评分量表（UPDRS）Ⅱ评分和改善帕金森患者生活质量问卷（PDQ-39） 评分方面同样优于单纯抗PD西药治疗。在中医药临床疗效评价方面，对总有效率、中医证候积分、多种非运动症状量表评分以及不良反应等指标的改善，均具有一定的优势。 7.3 中西医结合治疗PD-NMS的策略①PD-NMS的治疗不能独立于PD治疗之外，必须在PD整体治疗基础上进行辨证论治；②建议采用辨证与辨病相结合的治疗原则，结合现代中药药理学研究结论，选择对症治疗药物；③建议以疗效、安全性和卫生经济学为标准，选择中药和/或西药治疗。 7.3.1 睡眠障碍 PD睡眠障碍包括失眠、觉醒障碍、快速眼动睡眠行为障碍（RBD）、睡眠相关运动障碍、睡眠相关呼吸障碍5种类型，而失眠是最常见的一种，占68.8%～82.4%。中西医结合治疗可有效改善PD患者的睡眠状况，且安全性佳。 （1）辨证论治：①心脾两虚者，不易入睡，梦多易醒，心悸健忘，饮食无味；治疗方药可在前述中药治疗方案基础上加用归脾丸（党参、白术、黄芪、甘草、当归、茯苓、远志、酸枣仁、龙眼肉、木香、大枣）。②心肾不交者，心烦不寐，头晕耳鸣，烦热盗汗；治疗方药可在前述中药治疗方案基础上加用交泰丸（黄连、肉桂）或百合知母汤（知母、百合）。③肝郁血虚者，多醒早醒，胸胁胀满，易怒急躁，善叹息；治疗方药可在前述中药治疗方案基础上加用酸枣仁汤（酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎）。具体可参考《帕金森病睡眠障碍中西医结合管理专家共识》。 （2）辨病用药：可根据中药药理研究成果，选用合欢皮、夜交藤、酸枣仁；如有胆小易惊或刚欲入睡即惊醒者，可选用重镇安神的珍珠母、龙骨等。 （3）如服用中药不便或疗效不满意者，可短期选用短效镇静安眠药。对RBD患者可睡前给予氯硝西泮，一般0.5mg即可奏效。 7.3.2 便秘 （1）辨证论治：①（肾）气虚者，无便意，或虽有便意，但排便费力；治疗方药为在前述早期PD中药治疗方案基础上重用黄芪，加用济川煎（当归、熟地黄、牛膝、乌药、肉桂、桃仁）。②阴（血）虚者，大便干燥，状如羊屎；治疗方药可在前述中药治疗方案基础上加用增液承气汤（玄参、麦冬、生地黄、大黄、芒硝）。③气滞者，腹胀明显，大便黏滞不爽；治疗方药可在前述中药治疗方案基础上加用四磨汤（乌药、党参、沉香、槟榔），也可加用枳壳、枳实、厚朴之类。具体可参考《帕金森病自主神经功能障碍中西医结合诊治专家共识》。 （2）辨病用药：便秘轻者可加用种仁类通便中药（火麻仁、苦杏仁、柏子仁、桃仁、郁李仁、瓜蒌仁、紫苏子），较严重者可加用泻火通便中药（大黄、番泻叶、芦荟），更甚者可用大承气汤（大黄、厚朴、枳实、芒硝）口服或灌肠以“急下存阴”。此类中药药效峻猛，恐伤正，宜中病辄止。 （3）如服用中药不便者，也可使用渗透性泻药（聚乙二醇、乳果糖等），溶剂型泻药（聚卡波非钙、甲基纤维素等），刺激性泻药（比沙可啶），促动力药（多潘立酮、普芦卡必利等）。 7.3.3 精神障碍 早期PD最常见的精神障碍包括抑郁和（或）焦虑。中医药对于PD抑郁的治疗有明显优势，可根据不同患者的不同体质进行辨证治疗，患者依从性与耐受性较好。 （1）辨证论治：中医治疗PD伴抑郁多以疏肝解郁、活血化瘀、祛痰开窍、补益肝肾、滋阴养血、熄风化痰之法，临床方药常用逍遥散、柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、四物汤、杞菊地黄丸等。 （2）辨病用药：抑郁为主，可选用玫瑰花、郁金、香附等；焦虑明显，可用知母百合汤（知母、百合）和栀子豉汤（山栀、淡豆豉）。 （3）如服用中药不便或疗效不满意者，可应用SSIRs，也可应用DR激动剂。尤其是普拉克索既可以改善运动症状，也可改善抑郁症状。劳拉西泮和地西泮缓解易激惹状态十分有效。 共识执笔人
刘振国，主任医师，二级教授，博士生导师。现任上海交通大学医学院附属新华医院神经内科主任、神经病学学科带头人，科技部国家重点研发计划首席科学家，上海中西医结合学会慢性神经系统疾病专委会主任委员，上海医学会神经病学分会副主任委员，上海医师协会神经内科分会副会长，中国医师协会神经内科专委会委员，中华医学会神经病学分会委员。牵头成立上海帕金森病研究联盟（SHAPD）；入选“上海市白玉兰人才”“上海浦江人才”“上海市优秀学科带头人”等多项人才培养计划；荣获“全国卫生计生系统先进工作者”称号；以第一完成人获省部级科技一等奖等7项奖项。 
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