实习王医师报告病案 基本信息：患者刘某某，男性，96岁。 主诉：皮肤瘙痒2月余。 现病史：患者家属代诉2月前无明显诱因出现全身散在皮疹，呈暗红色斑疹，伴皮肤瘙痒，有抓痕，有散在脱屑，至室内低温环境下时皮疹症状可逐渐缓解，听力下降，无渗出液，无发热、畏寒，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无肢体麻木，无胸闷、气紧，无腹泻、腹痛，期间曾到我院门诊就诊，诊断：湿疹；治疗后未见明显缓解，现为求进一步治疗前来我院就诊，门诊拟“湿疹”收入院。 入院症见：全身散在皮疹，呈暗红色斑疹，伴皮肤瘙痒，有抓痕，有散在脱屑，至室内低温环境下时皮疹症状可逐渐缓解；夜尿频数，7-8次/夜。患者精神、食欲、睡眠可，大便3-4日一行。小便如前，近期体重变化不详。 
既往史：2021-06-30日我院体检结果示：肺部感染、脑萎缩、前列腺增大、胆囊结石、肾功能不全、肺气肿、双肾囊肿、甲状腺结节等，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等病史，否认输血史，否认药物过敏史；否认新冠肺炎流行病学史；预防接种史不详。 辅助检查： 1、生化检查： 1.糖化血红蛋白(全血):6.39%;稍高。 2.葡萄糖、心肌酶、肝功九项、无机离子、电解质、血脂等未见明显异常。 3. 肾功能：尿素:10.46mmol/L;肌酐:171μmol/L;尿酸:509μmol/L;胱抑素-C:2.12mg/L;内生肌酐清除率:33.6ml/min。 4. 血常规：红细胞:2.92×10^12/L;血红蛋白:88g/L;余项未见明显异常。 5. 尿常规（住院）：尿蛋白:＋3。 6. DIC全套：D-二聚体:2530ug/L;余项正常。 7. 特应性过敏原检测（中国组合）：柳树/杨树/榆树:阳性(+);CCD标记物:阳性(+);余项正常；自身免疫抗体正常。 2、影像检查： 1. 胸部CT：1、肺气肿；两肺散在慢性炎症、纤维灶。 2.左右肺动脉增宽；主动脉及左右冠状动脉硬化。 3.附：甲状腺异常密度影，必要时专科检查；胆囊多发结石。双肾低密度影及稍高密度影，必要时完善超声检查。 3、中医四诊 舌脉：舌红而瘦小，苔薄黄；右脉沉弱，左脉沉细。 诊疗经过： 西药用过卤米松软膏、丹皮酚软膏、依巴斯汀片、异丙嗪注射液等；中药以乌梅汤加减；未见明显好转。 中药处方：中药颗粒 6剂，每日一剂，冲服。 乌梅30黄连3黄柏6花椒3附片12细辛3高良姜6太子参15当归12地黄30防风6地肤子12丹皮12。 
查房大讨论： 陈医师： 1. 处方：生地，熟地，炙首乌，乌梅，炮附子，细辛，菟丝子，当归，炒僵蚕，蝉蜕，蜂蜜，丹皮，炙甘草。 2. 人靠的是那一点阳气，高龄了更要注，高年忌黄芩了；激素水平低下。风药选防风不是很好。脉细脉弱精血亏，补力不够。 3. 苏蝉地黄汤。 4. 大家都认为这个湿疹是伏邪，其实大方向就是错的，不属于伏邪，是内寒表热，寒是三阴寒，表热是郁热，郁热是因为高年皮脂腺，汗腺退化代谢产物壅滞郁积皮下而不得发所致。便秘也是因为皮属肺所致，当然也有虚的因素。所以治疗这个既要从三阴来治，也要以皮治皮如阿胶等，改善皮脂代谢。 肖医师： 升麻鳖甲汤和青蒿鳖甲汤，青蒿后下。舌红而瘦少，舌瘦精亏，舌红是热，看着发的皮疹也是热。患者不见寒相，我就不选乌梅丸了，学凉血的方，青蒿鳖甲汤和升麻鳖甲汤了。 汪住院医师： 1.患者机体的趋势，现在想从表解。顺势帮助一下： 附子15 麻黄5 石膏20 生姜10 甘草10 大枣10 半夏15。 2.痒在皮肤，从肺治。小发汗。麻黄附子甘草汤。肺气肿，越婢加半夏。 同时有肾病，越婢治肾炎。 3.判断在厥阴，要有根有据。比如根据脉法：肝者木也，名厥阴，其脉微弦濡弱而长，是肝脉也。如果由脉细到脉细欲绝。可以判断为在厥阴。厥阴是有死证的。所以要小心：脉不还，厥不还，大汗亡阳者。判断清楚了。排除了死证。心里有底了，才敢入手。左右的寸口脉都不大。那就对比一下人迎脉。看看哪个大。反正西医方面的资料都有了。中医按照自己的思路，去诊断对比一下，可以的。最触眼的就是全身红斑疹。我估计患者就是因为痒才来找医生看。其它的那些慢性病，缓解期一般不来找医生看。其实就是来治标的。 荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕、石膏、知母、苦参、苍术、当归、黑芝麻、生地黄各10克，木通、甘草各5克。 这是消风散。 荆芥，防风，牛蒡，蝉蜕PK麻黄 石膏知母PK石膏 地黄当归（肝肾）PK生姜甘草大枣（脾胃） 消风散思路——越婢汤思路。或者麻桂各半，桂二越一。 陈主治医师： 1.处方：柴胡8 黄芩4 石膏10 荆芥防风各10 甘草10 大枣3枚 蒲公英15 茵陈15 白蔻仁6 藿香10 柏子仁10 茯苓25 2.红肿热痛 西医说的炎症，谭师兄既然用了乌梅效果不太满意，何妨考虑一下少阳，石膏截断，防风乃肠道疏风药，荆芥抑制三型变态反应，中医说脾虚水湿，以甘露消毒丹打底，合上六合汤加减，治风先治血用了点大枣，可能力量稍嫌不足，可加鸡血藤、当归，当归为血管抗炎药，除湿加苍术，薏苡仁，还可用升麻转出，加上薄荷透一下，凉血加生地、丹皮。 张主治医师： 年高者，脾肾阳亏。痒，血虚。前列腺，肾囊肿，皆阳虚，寒湿。西药寒性，用更严重，且伤肾。补中益气汤（用生黄芪），加附子，生姜，巴戟，仙茅，苁蓉，薄荷，蝉蜕。可试试。 
程副主任医师： 1.少阳截断怎么会用石膏？ 2.脾虚水湿怎么会用甘露消毒丹打底? 甘露消毒不是肝胆湿用的吗？（湿不在脾胃就在肝胆。两个思路） 3.患者真的是血热吗?依据是什么？生地丹皮，凉血是不是妥当? 4.少阳截断是用黄芩。还是石膏？ 上面迷茫不解之处，恳请解惑答疑。 汪副主任医师： 1.血虚风动，属虚风内动 生地 丹皮。肝风内动，不在厥阴 就在少阳，少阳进一步 就阳明了 用石膏截断 往里传，此病看图属湿重于热，湿在太阴用苍术 薏苡仁 当归 三阴递进少阳厥阴。 2.外用 可选 冰片2克 加紫草30 大黄15 生地15 蒲公英20 煎水外洗 一次可见效 陈副主任医师： 1.厥阴病，通常是把符合厥阴病脉证提纲的定为是厥阴病，用厥阴的方；第二是过了七七、八八到了厥阴期，大多数的病与厥阴相关，也会用到厥阴的方；还有些病不是厥阴病，但得从厥阴去治。象这个96岁的老人这种本寒标热，寒热错杂，邪郁皮肤的湿疹，张医师的思路是对的。那为啥效果不明显呢？应该是细节问题，同样是厥阴病，90岁的皮肤和60岁的皮肤能一样？到了厥阴之后人体各方面功能都减退了，皮肤也一样，高凝状态，纤维化，程度也不尽相同，所以用了乌梅丸辈效果也是差别挺大，反而会影响思路。因此，如果同时把皮肤代谢功能减退也考虑到的话是不是就会把疗效提高？ 2.如果把皮肤解毒汤的思想揉进去是否会增强前方的疗效？活血药，抗纤维化皮肤科常用手段。报道过用一克麻黄，会有特殊效果。这么大年岭的患者，基础病又多的我没用过麻黄。 3.皮肤解毒汤：乌梅，防风，徐长卿，莪术，紫草，苏叶，黄芩，甘草，土茯苓。 4.病位在太阳，年龄段属厥阴，转出去就是少阳，太阴的代谢低了，少阴的激素水平也低了，三阴是个递进关系。看到六经都有道理。 5.按“新感痼疾，先治新感，从痼病化”。应该是直取其病，兼顾三阴。 刘主任医师： 1.先控制炎症吧！建议加上双补丸➕皮肤炎症，首先石膏，加玄参，当归，四妙永安汤的架子，生地补肾，荆芥，防风，丹皮，赤芍，乌梅。 2.前几天我一个病号58岁，要截肢，当时就是大面积的皮肤感染，当时就是用了四妙的架子。 3.千万不要用麻黄，防止脱阳，桂枝都要慎用。我以前有个同学，看了一个牛皮癣，人家脉微欲绝了！还大量的桂枝，结果皮肤大面积开裂，化脓了！到了厥阴用啥麻黄啊？ 4.皮肤病我们常用内服加外用效果还算满意。西医针剂，有时我们用B12 +胶性钙，+0.25 地塞米松。不过还是考虑肾功能安全为妙，用点B12 +胶性钙，还是可以的。 许主任医师、院长： 1.根据患者病历报告，甲状腺结节，胆结石，肝脏阴影待查病位在少阳厥阴，根据前列腺肥大，肾囊肿病位在少阴，皮疹在皮肤，病位在太阳，皮疹色红是毛细血管免疫炎症反应引起。血小板活化因子，五羟色胺等因素使毛细血管的通透性增强，局部形成红斑皮疹。而免疫炎症表现的就是一种热，少阳本火标阳，少阳热化会传阳明，防风通圣丸中用大黄通阳明腑热，用石膏泻阳明经热，用苍术治太阴脾虚之湿。很多方子都是多经同治。厥阴病不一定是伏邪，很多病情久治不愈都可以入厥阴，因为三阴递进，厥阴病会有很多少阴病，太阴病的一些症状。 厥阴~乌梅，川椒，当归 少阴~附子，生地，熟地，知母 太阴~苍术，苦参，生甘草 阳明~石膏，大黄 少阳~蝉蜕，薄荷，赤芍 太阳~荆芥，防风 2.根据脉诊提纲确定病位是方证对应的方法，根据病因，病位，病势，病时等确定病在何经气化的特点。乌梅丸，消风散，防风通圣丸，双补丸，过敏煎的架构基本上都在里面了。厥阴病本来就病机比较复杂，用药偏多一些。舌质红苔薄黄腻，皮疹暗红，我觉得用药比例上还是三阳病机为主，三阴为辅。清，透为主，温，补为辅，要有侧重。 3.皮疹消退后再反过来。 4.患者有肾功能不全，细辛可以损伤肾功能不能用。 5.我觉得厥阴病黄芩用不用的问题需要根据证来决定，厥阴死证，阴阳要离绝了就不能黄芩去撤那一点生生之气，用了就会除中。但如果不是这种危证，而恰恰需要黄芩来抑制免疫反应时就可以用，况且方中用川椒，附子温阳，比如厥阴病麻黄升麻汤里就包含有黄芩汤。 
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